Chokoladethorax - et kvalitetsudviklingsprojekt

Der udføres årligt ca. 4450 thorax røntgenundersøgelser af børn på Aarhus Universitetshospital Røntgen og Skanning Øst.

I klinisk praksis opleves et stigende antal optagelser, som giver anledning til tvivlsom diagnostisk præcision, grundet for ringe billedkvalitet.

Observerede problematikker er:

• Rotation i billedet
• Indblændingsvanskeligheder craniocaudalt samt lateralt
• Tvivl om maximal inspiration
• Fremmedlegemer der udgør overlapning

Problematikkerne opleves mest kritisk ved de yngste børn.

Projektet Chokoladethorax er iværksat for at forbedre kvalitetsniveauet for denne patientgruppe.

At løfte kvalitetsniveauet på røntgenoptagelserne af liggende børnethorax, så det øger muligheden for bedre diagnostik for de 0-1 årige indlagt på klinisk neonatal afdeling. Ved at løfte kvalitetsniveauet på de yngste børn, er der en forventning om, at kvalitetsniveauet generelt løftes på børnethorax optagelser.

Som metode benytter vi eksplicit audit på grundlag af nuværende gældende European guideline on quality criteria for diagnostic radiographic images in paediatrics. Suppleret med afdelingens fastsatte standard for indblænding op/ned og fra side/side, samt afdelingens fastsatte mål for ingen fremmedlegemer i billedet.

Med denne metode mener vi at få belyst problemstillingerne og omfanget af den oplevede kvalitet fra praksis.

De inkluderede optagelser udvælges retroperspektivt. Sammenlagt udvælges 50 liggende thorax AP-billeder på børn, taget på neonatalafdelingen. Inklusionskriteriet er maksimum 3 billeder af samme barn i alderen 0-1 år liggende AP thorax. Udvælgelsen er de sidste 50 DR optagelser forud fra fastsat dato. Herefter analyseres resultaterne, målopfyldelse aftales og forbedringstiltag planlægges i projektgruppen.

Projektgruppen består af overlæge i børneradiologi Karin Kastberg Petersen, apparaturansvarlig radiograf Pia Skoulund, afdelingsradiograf Bente Nikolajsen, lægesekretær Susanne Brønd og udviklings- og implementeringsansvarlig radiograf Jannie Bøge Steinmeier Larsen.

Første måling er gruppens nul-måling. Her ud fra blev iværksat tiltag til kvalitetsforbedring, hvorefter ny auditmåling med samme inklusionskriterier gentages for at evaluere målopfyldelsen og forbedringsgraden af tiltagene. Som opfølgning foretages en tredje audit efter seks måneder, for at synliggøre stabiliteten af kvalitetsniveauet.

Der blev iværksat fem tiltag til at kvalitetsforbedre. Udnævnelsen af månedens ”Chokolade thorax” er et af de fem tiltag, og gruppens synliggørelse af projektet for resten af personalegrupperne. Alene det at have fokus på et område forventes at give forbedringer. De fem tiltag var følgende:

• Chokolade nomineringer i 4 måneder
  Målsætning er at holde personalet fokuseret på projektet. Igennem konkurrence blandt månedens bedste børnethorax, trækkes lod blandt de nominerede, som anerkendes ved morgenmødet på afdelingen og belønnes med god chokolade.
• ”Hands on” Session
  Udført med mobilt røntgenapparat, kuvøse og dukke til at simulere og øve klinisk praksis
• Gå med en kollega
  Udveksling af faglig viden, og mulighed for at lære af mere erfarne kolleger
• Teoretisk undervisning af børneradiolog
  For at opnå teoretisk forståelse af billedkvalitetens betydning for den diagnostiske præcision
• Tjekliste
  Har til formål at give radiografen fuldt overblik før røntgenoptagelse

Nulmålingen viste lav opfyldelse af kvalitetskriterierne særligt på fem områder. Auditgruppen valgte de ovenstående tiltag til forbedring af fire ud af de fem målepunkter. Det femte målepunkt Synlig trachea og proximal bronchi ønskes forbedret udelukkende ved hjælp af apparaturforbedring.

De andre fire målepunkter der ønskes kvalitetsforbedret er punkt 1: Udført ved dyb inspiration, punkt 2: Gengivelse af thorax uden rotation og kipning, punkt 8: Fri for fremmedlegemer i billedet og punkt 9: Indblænding op/ned. Efter gennemførelse af de fem tiltag steg opfyldelsesgraden af de satte kvalitetsmål på alle de fire fokusområder. Tre af de fire fokusområder vedblev ligeledes at stige procentvis seks måneder efter projektets afslutning. Punkt 2: Gengivelse af thorax uden rotation og kipning steg i opfyldelsesgrad fra 36 % til 56 %, men faldt efter seks måneder til 48 %.

Opfyldelsesgraden af fastsatte kvalitetsmål på fire fokusområder i projektets forløb

1. Udført ved dyb inspiration
2. Gengivelse af thorax uden rotation og kipning
3. Gengivelse af thorax fra cervical trachea til T12/L1
4. Gengivelse af kartegning i den centrale halvdel af lungerne
5. Synlig trachea og proximal bronchi
6. Synlig diaphragma og sinus phrenicocostalis
7. Gengivelse af columna og paraspinale strukturer samt synlig retrokardiale lungevæv og mediastinum
8. Fri for fremmedlegemer i billede
9. Indblænding op/ned
10. Indblænding side/side

I European guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic images in paediatrics, er gengivelse af thorax uden rotation og kipning sammensat i et og samme punkt. Derfor er de to punkter vurderet samlet under punkt 2: Gengivelse af thorax uden rotation og kipning. Det har udfordret projektgruppen i analysen om, hvorvidt det er røntgenrøret, kuvøsen eller barnet, der er vinklet i optagelsesøjeblikket. Hvilke tiltag skal der iværksættes, når vurderingen ikke står helt klar?

I målepunkt 10: Indblænding side/side oplevede vi, at opfyldelsesgraden af de satte kvalitetsmål som udgangspunkt ved nul-målingen var 84%. Ved projektets afslutning var det faldet til 50% og efter yderligere seks måneder steget til 66%. Vi oplevede at personalet havde meget fokus på disse børnethorax, og g jorde sig stor umage for at lave rigtige gode optagelser. Dette resulterede i, at flere røntgenbilleder blev blændet af i forsøget på at lave røntgenfeltet helt præcist.

Det er lykkes projektgruppen at løfte kvalitetsniveauet på røntgenoptagelserne af liggende børnethorax. Det giver dermed radiologerne bedre mulighed for at øge den diagnostiske præcision for de 0-1 årige indlagt på klinisk neonatal afdeling.

Vi ved ikke med sikkerhed, om chokoladethoraxprojektet har løftet kvalitetsniveauet for de øvrige optagelser af børnethorax på afdelingen, da vi fortsat har de målinger til gode.

Ammentorp J, Blomhøj G, Mainz J et al. Audit. Kvalitetsudvikling i praksis 2011:181-196

e-dok.rm.dk: Thorax-børn-”udefoto”-øst. 2016

Dansk Selskab for Kvalitet. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner & Metodehåndbog i Kvalitetsudvikling. Januar 2016

Kohn M M, Moores B M, Schibilla H, Schneider K, Stender H St, Stieve F E, Teunen D, Wall B. European guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic images in paediatrics. Luxenborg 1996