Indikation for en CT-scanning…?

Udenlandske undersøgelser af grundlaget for henvisninger giver belæg for påstanden om unødige undersøgelser i Danmark.

Af Thomas Hessellund og Bjarne B. Madsen

 

Er der indikation for alle CT scanninger, der ordineres? En svensk rapport udført for Strål Säkerhets Myndigheten i 2009 påviser, at 20 % af henvisningerne ikke var berettigede (Almén, Leitz, & Richter, 2009). Direkte overført til danske forhold, vil det svare til, at der i 2014 blev udført 170.000 CT-scanninger, der ikke var indikation for (Sundhedsstyrelsen, 2015).

 

Hvordan undersøgte Sverige deres henvisninger?

Den svenske undersøgelse blev iværksat for at vurdere indikationsgraden og kvaliteten af henvisningerne. For at gøre det, blev alle CT scanninger udført på alle røntgenafdelinger i Sverige tirsdag den 22/3-2006 evalueret.

 

Et spørgeskema, med spørgsmål om modalitet, rutiner vedrørende henvisninger og en vurdering af indikationen (Almén et al., 2009) blev sendt til alle røntgenafdelinger. Spørgeskemaet skulle udfyldes for hver undersøgelse.

 

De vigtigste mål med undersøgelsen var:

  1. At vurdere graden af indikation for CT scanninger i Sverige.
  2. At få oplysninger om årsagen til at henvisningen ikke var berettiget.
  3. At undersøge om der var en geografisk påvirkning, anatomisk spredning, køn og alder, kvaliteten på henvisningen og hvem der var henvisnende instans.

 

Nu er fraværet af en indikation ikke nødvendigvis ensbetydende med at en undersøgelse er overflødig, for den kan stadig være årsagen til at man finder fx en tumor eller anden patologi som bifund. Men en sådan undersøgelse udgør alligevel et problem, da det er usandsynligt, at ingen af undersøgelserne uden berettigelse skulle være overflødige. Derfor giver det mening at starte en undersøgelse af, hvorvidt de undersøgelser vi foretager, er overflødige ved berettigelsen.

 

Undersøgelse af berettigelsen

Den medicinske bestråling er berettiget, når den stokastiske variabel for en strålebetinget skade er mindre end den fordel patienten vil have ved at den fagligt begrundede undersøgelse gennemføres (Almén et al., 2009). Helt på linje med ALARA princippet (Health Physics Society, 2014).

 

Vurderingen af indikationsgraden for den enkelte henvisning er en kompleks sag. Der er mange faktorer der skal tages i betragtning, såsom stråledosis, patientens anamnese, resultatet af andre undersøgelser og de radiologiske ressourcer til rådighed i den enkelte situation. Fælles for alle undersøgelser er, at de skal starte med en henvisning, der er dækkende for det kliniske billede, som ønskes afklaret. Denne kan så danne grundlag for et optimeret valg af modalitet og protokol (Almén et al., 2009).

 

På dagen for den svenske undersøgelse blev der blev indsamlet data på 2435 CT- undersøgelser fra 93 af de 95 adspurgte røntgenafdelinger.

 

Til at vurdere kvaliteten af henvisningerne og indikationen for CT-undersøgelserne var der udpeget 18 surveyors, bestående af erfarende læger, både klinikere og radiologer.

 

Alle surveyors blev instrueret i at basere deres vurdering på baggrund af det Europæiske direktiv Referral Guidelines for Imaging (European Commission, 2001), nationale retningslinjer, sundheds-/plejeregimer og deres egne erfaringer (Almén et al., 2009).

 

Målet var at alle undersøgelser skulle dobbeltgranskes, hvilket dog af praktiske årsager ikke kunne gennemføres. Ud af de 2435 prøver blev 280 evalueret af én surveyor,2176 undersøgelser af to surveyors, 50 undersøgelser af tre og 1 undersøgelse blev vurderet af fire surveyors. I alt gav det 4714 evalueringer.

 

Alle surveyors blev instrueret i at basere deres vurdering på baggrund af det Europæiske direktiv Referral Guidelines for Imaging (European Commission, 2001), nationale retningslinjer, sundheds-/plejeregimer og deres egne erfaringer (Almén et al., 2009). Sundheds-/plejeregimer skal i denne sammenhæng forstås som, lokalt nedskrevne instrukser for, hvordan en national retningslinje udmøntes.

 

Til at vurdere kvaliteten af henvisningerne skulle surveyorene svare ud fra en fire-trins skala:

  1. Henvisningen er tilstrækkelig
  2. Henvisningen er relativt fyldestgørende
  3. Henvisningen er egentlig ikke tilstrækkelig og
  4. Henvisningens oplysninger er utilstrækkelige

 

Til at vurdere indikationen for undersøgelsen skulle surveyorene ligeledes svare ud fra en fire-trins skala:

  1. Henvisningen er berettiget
  2. Henvisningen er sandsynligvis berettiget
  3. Det er tvivlsomt om henvisningen er berettiget og
  4. Henvisningen er ikke berettiget

 

For at kvalificere den enkelte bedømmelse af indikationen for CT undersøgelsen, skulle svaret i spørgeskemaet vurderes i forhold til 11 definitioner, hvor svar 1-3 angiver, at der er indikation for undersøgelsen og svar 4-10 angiver, at der ikke er en indikation og en anden modalitet/metode end CT foretrækkes.

 

  1. CT er den korrekte indledende radiologisk procedure
  2. Kontrol med CT er indiceret
  3. CT er angivet som en yderligere undersøgelse
  4. MR eller UL skulle have været valgt
  5. Konventionel røntgen eller scintigrafi, herunder PET uden CT burde have været det første valg
  6. En anden metode bør anvendes til kontrol.
  7. Der burde have været anvendt en anden metode til den fortsatte undersøgelse
  8. Radiologisk undersøgelse ikke berettiget på tidspunktet for indbringelsen
  9. Kontrol er ikke tilstrækkelig eller gentagen undersøgelse
  10. CT er ikke nødvendig, fordi undersøgelsen med anden metode(r) er tilstrækkelig
  11. Kan ikke bedømme, om valg af metode er hensigtsmæssigt

Resultaterne fra Sverige

Undersøgelsen viste, at de ordinerende læger fra de fire forskellige kategorier af organisationer, Universitets- , regional-, mindre hospital eller Sundhedscenter, havde nogenlunde det samme antal henvisninger hver. Figur 1 (Almén et al., 2009) viser graden af berettigelse for de fire forskellige organisatoriske kategorier. De tre fra hospitalerne viser nogenlunde enslydende værdier (82-84% begrundet), hvorimod ordinerende læger fra sundhedscentre har en signifikant lavere værdi af berettigelse (64% begrundet).

 

Af særlig interesse er de undersøgelser, hvor surveyorene foreslog alternative modaliteter, hvor der ikke anvendes ioniserende stråling, dvs. magnetisk resonans imaging (MR) eller ultralyd (UL).

 

Ved de 384 af evalueringerne (8 % af alle) havde surveyorene foretaget denne vurdering: Tabel 1 Almén et al., 2009) viser en detaljeret opdeling af de seks regioner, med resultaterne for de tre hyppigt forekommende undersøgelser.

 

Den svenske rapport National Survey on Justification of CT-examinations in Sweden har vist, at der er behov for forbedringer vedrørernde indikation for CT-scanninger, hvor 20 % af henvisningerne ikke var berettigede. Raporten fremsætter tillige nogle anbefalinger for hvordan dette kan opnås.

 

  • Uddannelse og træning af både de ordinerende læger og radiologerne mhp. indikation.
  • Information til de ordinerende læger, især dem fra sundhedcentre, om krav og kriterier for henvisninger.
  • Fremme anvendelsen af henvisningskriterier fx Referral guidelines for imaging for både henvisnende læger og radiologer.
  • Forbedret kommunikation mellem ordinerende læger og radiologer.
  • QA dokumenter om indholdet og formatet af den gode henvisning.
  • QA dokumenter på indikation for CT-scanning.

 

Norge og Finland undersøger også graden af berettigelse

Med reference til den svenske undersøgelse, er der i Norge og Finland lavet undersøgelser på klinikernes indikationsforståelse af henvisninsningen: Spiller stråleproblematikken en rolle (Borgen, Stranden, & Espeland, 2010) og Uhensigtsmæssig brug af MR undersøgelser (Oikarinen, Karttunen, Pääkkö, & Tervonen, 2013).

 

Den norske undersøgelse

Ligeså vel som i Danmark (Sundhedsstyrelsen, 2015) er der også i Norge sket en stigende mængde af medicinsk billedbehandling og især CT, der i løbet af de seneste årtier har forvandlet strålingsbeskyttelse til en af de største bekymringer på det radiologiske område. Indikation og optimering er hjørnestenene i strålingsbeskyttelse.

 

Den norske rapport ”Clinicians’ Justification of Imaging: Do radiation issues play a role?” har til formål at udforske klinikernes viden og overvejelser om stråling, i forhold til deres henvisningspraksis og brug af indbringelsen af retningslinjer for billedbehandling (Borgen et al., 2010).

 

Her blev et spørgeskema uddelt til 213 klinikere med en 100 % respons: 77 praktiserende læger, 71 hospital læger og 65 ikke-læger (55 fysioterapeuter, 10 kiropraktorer). Spørgeskemaet omhandlede vægtning af stråledosis, brug af guidelines, doser for billeddiagnostiske procedurer, rangordning af billeddannelse som strålekilde samt deterministiske og stokastiske skader. Tabel 2 (Borgen et al., 2010) viser, at der var bemærkelsesværdig forskel på scoren mellem de forskellige respondentgrupper, hvilket antageligt kan sammenholdes med Tabel 1 Almén et al., 2009), hvor ordinerende læger fra sundhedscentre havde en signifikant lavere værdi af berettigelse på indikationen af henvisningen (64% begrundet). Antagelsen er lavet på baggrund af, at praktiserende læger og ikke læger (55 fysioterapeuter, 10 kiropraktorer) må formodes at praktisere i sundhedscentre.

 

Den gennemsnitlige viden om stråling var en score på 30,4 %. De fleste respondenter undervurderede doser fra højdosis billedbehandling, fx barium lavement (94,7%), thorax CT (57,7%) og abdominal CT (52,7%). Den begrænsende viden omkring stråling blev ikke kompenseret ved hjælp af retningslinjer.

 

Kun 20% af læger og 72% af ikke-læger brugte indbringelsen af retningslinjer, hvilket der for sidstnævnte skyldes at fysioterapeuterne havde indført egne retningslinjer. Ikke-læger vægter strålingsdosis højere end læger, når der henvises; de sender også færre henvisninger, hvilket ikke skønnes at påvirke behandlingen. Antallet af henvisninger og den manglende brug af retningslinjer var relateret til lavere vægtning af stråledosis, men ikke for viden omkring stråling.

 

Den begrænsede strålingsviden og brug af retningslinjer og vejledninger indikerer suboptimal indikation for henvisninger. Ved en indikation for en ioniserende undersøgelse, kan en viden om vægtning af stråledosis spille en større rolle end detaljeret viden om stråling (Borgen et al., 2010).

 

Den finske undersøgelse

Den finske undersøgelse har et økonomisk fokus med en bekymring for, at ikke alle dyre avancerede billedbehandlinger er relevante. Formålet med undersøgelsen var at gennemgå MR-undersøgelser udført på et universitetssygehus, for at afgøre hvorvidt, der er uhensigtsmæssig brug. I alt blev 150 almindelige MR-undersøgelser (øvre abdomen eller lever, columna lumbalis, knæ, hoved og børn i anæstesi – 30 af hver) revideret.

 

Henvisningerne og tilsvarende patientjournaler blev analyseret ved ledende radiologer, og indikationerne af undersøgelserne blev sammenlignet med referencekriterier. De mest almindelige hensigtsmæssige indikationer var tvetydige lever-, pancreas- eller adrenale læsioner, langvarige lændesmerter, mistanke om meniskbrud, hjernemalignitet og udviklingsforstyrrelse hos børn. Men i alt blev 7 % af undersøgelserne anset for uhensigtsmæssige, hvilket vil sige, at MR ikke er den bedste modalitet at anvende, ud fra anamnesen.

 

Konklusion

De svenske anbefalinger bør perspektivers på danske forhold, hvis en ligende undersøgelse skal gennemføres i Danmark. Både med henblik på uddannelse og træning, men bestemt også på hvilken baggrund og hvilke tilgængelige informationer de henvisende læger har, for at tilvejebringe en saglig og faglig velfunderet henvisning.

 

I forbindelse med udarbejdelse af henvisningen, både for læger og ikke-læger, er der brug for viden omkring stråling og forståelse for de deterministiske og stokastiske skader. Dette for at hindre en suboptimal udnyttelse af de radiologiske ressourcer.

 

Ydermere bør en henvisningsvejledning være fuldt tilgængelig. Borgen et al., 2010 anbefaler, at man kunne indarbejde sådanne retningslinjer i alle hospitalets EDB henvisningssystemer, der giver real-time, let tilgængelig beslutningsstøtte for alle henvisende klinikere, hvilket ligeledes underbygges af Bautista et al., 2009 og Sistrom, 2005.

 

Et argument som understøtter de svenske anbefalinger, herunder ”Information til de ordinerende læger, især dem fra sundhedcentre, om krav og kriterier for henvisninger”. Også ved perspektiveringen på danske forhold, som tidligere nævnt, med henblik på uddannelse og træning. Men bestemt også på hvilken baggrund og hvilke tilgængelige informationer de henvisende læger har for at tilvejebringe en saglig og faglig velfunderet henvisning.

 

Perspektivering

Selvom andelen af uhensigtsmæssige MR undersøgelser i den finske undersøgelse ikke var høj, så er det finansielle spørgsmål relevant. Måske især sammen med det stigende antal patienter og heraf kommende røntgenundersøgelser, som visualiseres i Sundhedsstyrelsens rapport omkring Udviklingen i brug af røntgenundersøgelser i Danmark (Sundhedsstyrelsen, 2015). Uddannelse og anvendelse af en henvisningsvejledning kunne bidrage til at mindske et uhensigtsmæssigt brug af MR (Oikarinen et al., 2013). Et argument som understøtter den svenske anbefaling; A) Uddannelse og træning af både de ordinerende læger og radiologerne mhp. indikaion.

 

Hvis man overfører den manglende indikation på 20% fra den svenske og de 7% uberettigede undersøgelser fra den finske undersøgelse på danske -forhold, giver det et interessant regnestykke.

 

I Danmark blev der i 2014 udført 850.000 CT- scanninger (Sundhedsstyrelsen, 2015) med en gennemsnitlig DRG pris på 2.050,-kr. (Statens Serum Institut, 2014).

 

Hvilket giver et frigørelsespotentiale på 348,5 mio. kr. alene på CT- scanninger. Hertil kommer reducerede udgifter til ventelister, befordring osv. Det er vigtigt at fastholde og udbygge det danske sundhedsvæsen, så vores hospitaler er godt rustet til fremtiden, og at der sikres sammenhængende patientforløb. Med et frigørelsespotentiale på 500 mio. kr. om året, virker det jo umiddelbart lige til. Ud af et samlet sygehusbudget på ca. 82 mia. kr. virker det måske ikke af så meget, men det kunne fx udgøre 25 % af finansieringen til regeringens Kræftplan IV.

 

Selv om de tre rapporter fremstiller videnskabelige undersøgelser fra lande, som vi plejer at sammenligne os med, vil resultaterne måske ikke kunne overføres direkte til danske forhold.

 

Eller kan de?

 

Regnestykket:

Litteratur

Almén, A., Leitz, W., & Richter, S. (2009). National Survey on Justificationof CT-examinations in Sweden. https://doi.org/Report number: 2009:03 ISSN: 2000-0456

 

Bautista, A. B., Burgos, A., Nickel, B. J., Yoon, J. J., Tilara, A. A., & Amorosa, J. K. (2009). Do clinicians use the American College of Radiology Appropriateness criteria in the management of their patients? AJR. American Journal of Roentgenology, 192(6), 1581–5. https://doi.org/10.2214/AJR.08.1622

 

Borgen, L., Stranden, E., & Espeland, A. (2010). Clinicians’ justification of imaging: do radiation issues play a role? Insights into Imaging, 1(3), 193–200. doi.org/10.1007/s13244-010-0029-4

 

European Commission. Referral guidelines for imaging, Pub. L. No. (97/43/Euratom (2001). Retrieved from http://europa.eu.int/comm/environment/pubs/home.htm

 

Health Physics Society. (2014). Health Physics Society. Retrieved July 14, 2016, from http://hps.org/publicinformation/radterms/radfact1.html

 

Oikarinen, H., Karttunen, A., Pääkkö, E., & Tervonen, O. (2013). Survey of inappropriate use of magnetic resonance imaging. Insights into Imaging, 4(5), 729–33. https://doi.org/10.1007/s13244-013-0276-2

 

Sistrom, C. L. (2005). The ACR appropriateness criteria: translation to practice and research. Journal of the American College of Radiology : JACR, 2(1), 61–7. doi.org/10.1016/j.jacr.2004.07.003

 

Statens Serum Institut. (2014). Takskvejledning 2014. Retrieved from http://sundhedsdatastyrelsen.dk/-/media/sds/filer/finansiering-og-afregning/takster/2014/takstvejledning2014.pdf

 

Sundhedsstyrelsen. (2015). Udviklingen i brug af røntgenundersøgelser i Danmark - med fokus på CT 2003-2014. Retrieved from https://sundhedsstyrelsen.dk/da/Feeds/~/media/6BFF6AD1889B42AAAE71560759BC2F3F.ashx

Udgivelse: Radiografen 09, november 2016, årgang 44