Lavdosis CT - en alternativ undersøgelsesmetode til patienter med myelomatose

Af Randi Graff, Radiograf, Regionshospitalet Randers - Henriette Guldbæk Grøntved, Radiograf, Aalborg Universitetshospital - Lena Schønnemann Morild, Radiograf, Aalborg Universitetshospital - Lene Saugbjerg, Radiograf, Regionshospitalet Nordjylland, Thisted - Henrik Thomsen, Radiograf, cand.scient.san.

 

Resumé

Formålet med dette studie var at udrede, om Lavdosis Computer Tomografi (LDCT) kan benyttes som et alternativ til konventionel røntgen ved billeddiagnostisk undersøgelse af patienter med myelomatose.

 

Konventionel røntgen er standardundersøgelse for patienter med myelomatose i Danmark, mens LDCT har været benyttet i Norge siden 2014 ved udredning for sygdommen (1). Ved den konventionelle undersøgelse omlejres patienterne, som ofte er smertepåvirkede og har en høj fraktur risiko, mange gange. Ifølge tidligere studier bør LDCT overvejes, da denne undersøgelsesmetode udsætter patienten for få omlejringer og er hurtig og anvendelig til diagnosticering af myelomatose.

 

Risikoen for stråleinducerede stokastiske skader er tilstede ved begge undersøgelsestyper. Derfor er patientens udbytte i form af billeddiagnostisk sikkerhed og komfort i relation til stråledosis et fortsat emne til diskussion.

 

Dette studie anvender en MTV metodik, som bør benyttes ved indførelse af ny teknologi på en billeddiagnostisk afdeling. Der anvendes relevant litteratur til at sammenligne konventionel røntgen med LDCT i forhold til anvendelighed, effektivitet og stråledosis ved billeddiagnostisk undersøgelse af patienter med myelomatose.

 

LDCT er på trods af en reducering af mAs bedre til detektering af myelomatose end konventionel røntgen. LDCT giver generelt en højere stråledosis til patienterne end konventionel røntgen, dog viser enkelte tidligere studier, at LDCT giver en mindre eller sammenlignelig stråledosis til patienter med myelomatose. Patienterne oplever en højere grad af komfort ved LDCT sammenlignet med konventionel røntgen, og risikoen for frakturer er mindre ved LDCT undersøgelsen.

 

Anvendelsen af LDCT er overlegen i forhold til konventionel røntgen ved undersøgelse af patienter med myelomatose, men pådrager generelt med enkelte undtagelser patienterne en større stråledosis. Betydningen af denne må opvejes imod de betydelige fordele, og det faktum at patienter med myelomatose ofte får stillet diagnosen i en sen alder.

 

Indledning

I Danmark er prævalensen for myelomatose 1039 for mænd og 916 for kvinder, ved udgangen af 2014. I Norge er prævalensen på samme tidspunkt 1023 for mænd og 803 for kvinder (2). Prævalensproportionen af myelomatose syge i de to lande er næsten ens i forhold til køn. I Danmark er den 5-års aldersstandardiserede relative overlevelse for mænd 49 % CI [46;52] og i Norge 45 % CI [42;48]. For kvinder er prognosen en smule bedre, men desværre ikke meget (2). Når patienter med myelomatose har en forholdsvis lav overlevelsesrate, skyldes det sygdommens begrænsede behandlingsmuligheder. Sygdommen er progressiv og kan ikke helbredes, men holdes i ro for kortere eller længere tid (3). Behandlingsmetoderne bliver vurderet individuelt hvilket bevirker, at patienterne ofte oplever en bedre livskvalitet med færre smerter (4).

 

Sygdommens natur og behandling

Myelomatose er en kræftsygdom i knoglemarven, der udarter sig ved en ondartet forandring af den type af hvide blodlegemer, der kaldes plasmaceller. Plasmacellernes funktion er normalt at producere antistoffer som bindes til virus og bakterier og som er en del af kroppens immunforsvar. De ondartede plasmaceller er kræftceller, som danner store mængder af det antistof lignende protein, M-komponent, der ikke har det normale antistofs beskyttende effekt mod infektioner.

 

Myelomatose medfører ofte afkalkning og svækkelse af knoglerne, hvilket giver knoglesmerter og risiko for knoglebrud. Knoglebruddene sker eftersom plasmacellerne danner forskellige signalstoffer, som er med til at stimulere og aktivere de knoglenedbrydende celler kaldet osteoklaster (5).

 

Patienternes diagnose og behandling i Danmark og Norge bliver tilrettelagt efter kriterier publiceret af International Myeloma Working Group, hvor sygdommens stadie er en betydende faktor i forhold til behandlingen (1, 4, 6).

 

Sygdommens stadie bestemmes ud fra hæmatologiske undersøgelser, biopsi og detektering af læsioner. Hertil kan der anvendes konventionel røntgen eller LDCT.

 

Studier har vist, at LDCT er overlegen til at detektere læsioner i forhold til konventionel røntgen. Ligeledes måles effektiviteten af den diagnostiske sikkerhed i studierne. Dette er evnen til at kunne identificere sygdommen i knoglerne på scanningsbillederne, og om disse sygdomstegn reelt også findes i virkeligheden (7, 8, 9, 10).

 

Patienter med myelomatose er ofte påvirket af smerter, og samtidigt kan sygdommen medføre knoglebrud og sammenfald af ryghvirvler (4). Ved en konventionel røntgenundersøgelse vil der være mange projektioner og derfor adskillige omlejringer af patienterne. Samtidigt er selve røntgenmodalitetens leje meget hårdt at ligge på i længere tid. Ved LDCT undersøgelse vil omlejringen ikke forekomme, hvorfor denne vil give en betydelig bedre komfort for patienten. Den effektive dosis antages i de fleste tilfælde at være højere ved LDCT i forhold til konventionel røntgen og vil derfor give en højere stråledosis til undersøgte patienter. Studierne viser imidlertid, at den effektive dosis ved LDCT ligger tilnærmelsesvis tæt på den effektive dosis ved konventionel røntgen (7). Myelomatose rammer ca. 369 personer i Danmark og 380 personer i Norge årligt, og patienter med myelomatose bliver ofte diagnosticeret i en sen alder (2). Forekomsten af myelomatose stiger med alderen, og gennemsnitsalderen er ca. 70 år, når diagnosen stilles. Sygdommen rammer dog også yngre personer, og cirka 20 % af patienterne er under 60 år gamle når diagnosen stilles (3). Patienterne befinder sig i den aldersgruppe af borgere, der er mindst følsomme over for ioniserende stråling. Dette skyldes, at voksne har en kortere restlevetid, og deres celler ikke deler sig nær så hurtigt som børns. I og med at celler deler sig langsommere jo ældre, man bliver, vil en 80-årig for eksempel have mindre risiko for en stråleinduceret cancer end en 30-årig. Det er dog ikke muligt at definere en tærskelværdi for udvikling af stråleinduceret cancer som følge af stråledosis. Stokastiske skader er senskader, hvor risikoen for udvikling af cancer øges som følge af ioniserende stråling og stiger jo højere dosis, en person udsættes for. Der vil ingen forskel være på sværhedsgraden af den opståede cancer, om der er givet en høj eller lav stråledosis (11).

 

Materiale og metode

Før indførelse af nye medicinske teknologier bør der udarbejdes en MTV, som i en komplet udgave er meget omfattende og indeholder fire hovedelementer: teknologi, patient, organisation og økonomi (12). I dette tilfælde vil der dog udelukkende være fokus på det teknologiske element. Formålet med en MTV er at give et uvildigt og gennemsigtigt grundlag for beslutning om indførelse af den nye teknologi uden selv at foretage beslutningen. En MTV ligger imellem forskningsog beslutningsgrundlaget således, at selve beslutningen om indførelsen af ny teknologi træffes på et evidensbaseret grundlag. Den skal bidrage med information til beslutninger på alle niveauer i sundhedsvæsenet og berører således både politiske, administrative og kliniske beslutningstagere (12). Ved MTV er primærforskning ikke nødvendig, hvis der foreligger relevant, eksisterende litteratur (12). Når MTV-metodikken følges, formuleres der MTV spørgsmål, som danner grundlag for en problemformulering med efterfølgende systematisk litteratursøgning. I dette tilfælde blev der formuleret tre MTV spørgsmål inden for hovedområderne 1. anvendelsesområde, 2. effektivitet og 3. risikovurdering.

 

  1. Hvilken detekteringsevne vil en lavdosis CT-scanning af patienter med myelomatose resultere i, og hvor stor en mAs reduktion er mulig for samtidig at opretholde en tilstrækkelig diagnostisk kvalitet set i forhold til nuværende praksis med konventionel røntgen?
  2. Vil undersøgelsens effektivitet ændres ved anvendelse af lavdosis CT ved undersøgelser af patienter med myelomatose i forhold til konventionel røntgen?
  3. Vil patienten modtage en ændret stråledosis ved anvendelse af lavdosis CT ved undersøgelser af myelomatose i forhold til konventionel røntgen?

 

Spørgsmålene dannede grundlag for den endelige problemformulering som lyder:

 

Hvilke begrundelser ligger til grund for brugen af lavdosis CT som undersøgelsesmetode hos patienter med myelomatose set i forhold til fremstillingen af diagnostiske anvendelige billeder, effektiviteten og stråledosis som alternativ til den nuværende praksis med konventionel røntgen?

 

Herefter formuleredes 7 søgefacetter: CT, Konventionel røntgen, Myelomatose, Billedkvalitet, Diagnostik, Effektivitet og Dosis, som efterfølgende blev anvendt til søgning af kontrollerede emneord i disse sundhedsfaglige databaser: PubMed, Cinahl Complete, Cochrane Library, Centre for Reviews and Dissemination(CRD) (13) og Embase. Disse anbefales af Kristensen og Sigmund ved udarbejdelse af en MTV (12). Ved en systematisk kombination af de kontrollerede emneord, og ved eksklusion af artikler ældre end ti år, sammenholdt med anvendte filtre som valgte artikler på engelsk og nordiske sprog, det humane forskningsområde og oprindelsesområderne Europa og Amerika fandt vi følgende antal artikler som angivet i tabel 1.

 

 

Efterfølgende blev alle artiklernes overskrifter og abstracts gennemgået og 20 artikler blev gennemlæst og vurderet ud fra relevans, troværdighed af resultater og evidens. Kravene til artiklerne var, at de skulle omhandle konventionel røntgen og LDCT. Der skulle foreligge tydelige resultater i form af tal for modaliteternes detekteringsevne, som skulle fortælle om deres effektivitet og den effektive dosis til patienten. Denne skulle være oplyst i mSv for både LDCT og konventionel røntgenundersøgelse. Endelig blev review artikler og guidelines sorteret fra, da disse refererede til de primære artikler vi havde og derfor ikke ville give yderligere oplysninger. I alt resulterede søgningen i fire artikler, som alle kunne give svar på de tre MTV-spørgsmål.

 

Resultater

Når knoglevævet hos en patient med myelomatose nedbrydes, vil læsionen vise sig som en alvorlig svækkelse af knoglen. Denne knoglesvækkelse kan ses på et røntgenbillede, enten som en lokal afkalkning af knoglen i form af en mørk plet på røntgenbilledet eller som en alvorlig knogleskørhed. Før man kan se, om der er nedsat knogletæthed på et konventionelt røntgenbillede, skal der være 40 % til 50 % reduktion af knoglematerialet (14). I de 4 studier undersøges forskellen på diagnosticering ved LDCT og konventionel røntgen. Alle resultater i studierne rapporteres forskelligt, men resultaterne fokuserer alle på effektiviteten ved de to modaliteter, dvs. på størrelsen af den enkelte læsion og/eller antallet af læsioner, og der beregnes også på en diagnostisk sikkerhed ved de to modaliteter. Resultaterne angives i tabel 2 sammen med artiklernes metode og konklusion i forhold til MTV-spørgsmål.

 

Ifølge studierne giver LDCT ofte en højere stråledosis til patienterne i forhold til konventionel røntgen. Størrelsen af den effektive dosis ved LDCT rangerer fra 1,5 mSv til 7,5 mSv og ved konventionel røntgen fra 1,7 mSv til 2,4 mSv (7, 8, 9, 10). I enkelte tilfælde giver LDCT en mindre stråledosis til patienterne end konventionel røntgen (7).

 

Diskussion

Studiernes måling af detekteringsevnen ved LDCT viser, at denne modalitet er bedre til at detektere læsioner i forhold til konventionel røntgen. Dette gør sig gældende i alle 4 studier til trods for, at mAs-værdierne er væsentligt reduceret i forhold til en standard CT-scanning (7, 8, 9, 10).

 

Begge modaliteter kan detektere læsioner helt ned til tre millimeter (9), men LDCT viser sig mere effektiv til dette (7, 8, 9, 10).

 

Ifølge Gleeson TG et al. er mAs reduceret til henholdsvis 14 mAs og 25 mAs, hvor LDCT stadig viser sig overlegen til detektering af læsioner. Til trods for de anvendte lave mAs-værdier i alle studierne ved LDCT viser billedmaterialet sig stadig tilstrækkeligt diagnostisk anvendeligt til diagnosticering af patienterne med myelomatose (7).

 

Studiernes vurdering af effektiviteten af LDCT og konventionel røntgen viser, at LDCT’s effektivitet er bedst. Til trods for at studierne måler effektiviteten forskelligt, viser LDCT sig overlegen. Dette gør sig ligeledes gældende, når studierne fremviser resultaterne for den diagnostiske sikkerhed (7, 8, 9, 10).

 

Den effektive dosis er i de fleste tilfælde højere ved anvendelse af LDCT, i forhold til konventionel røntgen, og vil derfor give en højere stråledosis til patienter med myelomatose. På trods af at artiklerne viser, at LDCT giver en højere effektiv dosis, ligger denne dog tilnærmelsesvis tæt på den effektive dosis ved konventionel røntgen. Risikoen for udvikling af stråleinduceret cancer vil altid være til stede. Patienter med myelomatose bliver ofte diagnosticeret i en sen alder, hvorfor risikoen for stråleinduceret cancer antages at være minimal (4).

 

Vurderingen af detekteringsevnen bygger dog på studier med metodiske svagheder og relativ små studiepopulationer, hvorfor studier med en højere kvalitet vil være at foretrække for en mere sikker vurdering af modaliteternes detekteringsevne. Det må imidlertid anføres, at en ændring i procedurer fra konventionel røntgen til lavdosis CT vil have indflydelse på et bredere aspekt af aktiviteten på den radiologiske afdeling. For eksempel vil radiologens arbejdsbelastning blive større, da der vil være et øget antal billeder at diagnosticere. Dette har både organisationsmæssige og økonomiske konsekvenser, hvilket imidlertid ligger uden for denne artikels fokus, da den udelukkende behandler teknologiperspektivet i MTVprocessen.

 

Konklusion

Samtlige studier viser en generel overlegenhed i forhold til detekteringsevne ved anvendelse af LDCT som undersøgelsesmodalitet til patienter med myelomatose i forhold til konventionel røntgen. LDCT kan pådrage patienterne en lidt højere stråledosis, men dette antages at udgøre en minimal øget risiko for patienterne.

 

Taksigelser

Forfatterne vil rette en tak til Norsk Radiografforbunds RadForum for konstruktiv vejledning i forbindelse med udarbejdelse af denne artikel.

 

Referencer

  1. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne blodsykdommer [Internet]. 2016 [cited 2017/01/18]. Available from: helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/1120/IS-2542%20Nasjonalt%20handlingsprogram%20for%20maligne%20blodsykdommer.pdf
     
  2. NORDCAN projektet [Internet]. 2016 [cited 2017/01/18]. Available from: www.dep.iarc.fr/NORDCAN/DK/frame.asp
     
  3. Dansk Myelomatose Studie Gruppe. Diagnostik og behandling af myelomatose. Retningslinje 2014 fra Dansk Myelomatose Studie Gruppe [Internet]. 2014 [cited 2017/01/18]. Available from: myeloma.hematology.dk
     
  4. Kræftens Bekæmpelse Myelomatose [Internet]. 2015 [cited 2015/12/10]. Available from: www.cancer.dk/myelomatose-knoglemarvskraeft/
     
  5. Dansk Myelomatose Forening [Internet]. 2015 [cited 2015/10/21]. Available from: www.myelomatose.dk
     
  6. Rajkumar S, Dimopoulos M, Palumbo A, Blade J, Merlini G, Mateos M, et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol 2014;15 e538-48.
     
  7. Gleeson TG, Moriarty J, Shortt CP, Gleeson JP, Fitzpatrick P, Byrne B, et al. Accuracy of whole-body low-dose multidetector CT (WBLDCT) versus skeletal survey in the detection of myelomatous lesions, and correlation of disease distribution with whole-body MRI (WBMRI). Skeletal Radiol. 2009; 38(3):225-236.
     
  8. Princewill K, Kyere S, Awan O, Mulligan M. Multiple myeloma lesion detection with whole body CT versus radiographic skeletal survey. Cancer Invest 2013; 31(3):206-211.
     
  9. ropil P, Fenk R, Fritz LB, Blondin D, Kobbe G, Modder U, et al. Comparison of whole-body 64-slice multidetector computed tomography and conventional radiography in staging of multiple myeloma. Eur Radiol 2008; 18(1):51-58.
     
  10. Horger M, Claussen CD, Bross-Bach U, Vonthein R, Trabold T, Heuschmid M, et al. Whole-body low-dose multidetector row-CT in the diagnosis of multiple myeloma: an alternative to conventional radiography. Eur J Radiol 2005; 54(2):289-297.
     
  11. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt EM, Boone JM. The essential physics of medical imaging. Third ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2012. ISBN 978-1-4511-1810-0.
     
  12. Kristensen FB, Sigmund H. Metodehåndbog for Medicinsk Teknologivurdering [Internet]. 2007 [cited 2017/01/18]. Available from: www.sst.dk/~/media/1319CCE8BEC34952AD7746390DD8BDD5.ashx
     
  13. Centre for Reviews and Dissemination University of York CRD Database [Internet]. [cited2015/10/18]. Available from: www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/
     
  14. Sundhed.dk. Patienthåndbogen - Aldersvægtet Strålerisiko [Internet]. 2014 [cited 2015/10/16]. Available from: www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/undersoegelser/illustrationer/straaling/aldersvaegtetstraalerisiko/

Udgivelse: Radiografen 10, december 2017, årgang 45