MR-skanning av pasienter med pacemakere eller defibrillatorer som ikke er godkjent for MR

Af Marianne Landa, fagradiograf, Inger Nordskog, seksjonsleder MR, Anders Høye Tomterstad, fagradiograf, Per Torger Skretteberg, kardiolog og Einar Hopp (avdelingsleder radiologi)

Artiklen har tidligere været bragt i Hold Pusten #2-2019

Bakgrunn

Vi er del av en tverrfaglig gruppe som har utviklet og vedlikeholder prosedyrer på Oslo universitetssykehus (OUS) for MR-undersøkelser av pasienter med PM/ ICD. Prosedyrene er laget for utstyr som både er klassifisert som MR conditional og MR unsafe etter engelsk terminologi, noe vi har oversatt til MR-tilpasset PM/ ICD og ikke-MR-tilpasset PM/ICD (1). MR på pasienter med MR-tilpasset PM/ICD er ukontroversielt, gjort under forutsetninger gitt av PM/ICD-produsenten.

OUS tilbyr nå også MR-undersøkelser til pasienter med ikke-MR-tilpasset PM/ ICD, etter de nye prosedyrene. Etter vel ett og et halvt år har vi fortsatt ingen uheldige erfaringer. Her gjør vi rede for funn i litteraturen og de viktigste punktene i prosedyrene.

Litteraturgjennomgang

Vi gjorde et skjønnsmessig utvalg av relevante publikasjoner fra Pubmed. Spesielt gir to store internasjonale studier solid dokumentasjon: Magnasafe-studien fra flere sentre i USA og Nazarians studie fra Baltimore (2,3). Ulike publikasjoner gir noen generelle lærdommer. I all hovedsak er det sylinderscannere på 1,5T som er brukt. Stort sett har de ulike forfatterne unngått pasienter med epikardielle elektroder og inaktive (abandoned) elektroder. Dette gjelder også de to store studiene, der man dessuten ekskluderte individer med nær oppbrukte generatorbatterier i tillegg til ICD uten egen mulighet for programmering av PM-funksjon. I all hovedsak har man holdt seg innenfor normal operating mode i de fleste studiene.

Konklusjonen er lik. MR-undersøkelse av pasienter med ikke MR-tilpasset PM/ ICD viste ingen klinisk relevante eller uheldige konsekvenser. Enkeltepisoder med rytmeforstyrrelser måtte håndteres, men episodene var få og ga ingen uheldige følger på lang sikt. Hendelser kan oppstå der PM/ICD slår seg av og på igjen (electrical reset) og programmeringen (pacemodus) kan bli endret.

I noen få tilfeller må generator skiftes fordi batteriet har sviktet. Noen MRundersøkelser har blitt avbrutt: Det kan være på grunn av symptomgivende arytmi, noen ganger er det fordi PM/ ICD har gitt for mye artefakter ved thorax-undersøkelse. Disse erfaringene samsvarer mellom de store studiene og de mange andre, men mindre, kliniske studiene publisert i årene 2000–2017, til sammen beskriver studiene undersøkelse av over 5000 unike individer.

Prosedyrene ved oslo universitetssykehus

PM/ICD-anlegget avgjør om MR-undersøkelsen er kondisjonal eller off label. Vi fant det nødvendig å utarbeide en ekstra sjekkliste for pasienter med PM/ICD til MR-undersøkelse (1). Første del fylles ut av henvisende lege og skal inneholde fabrikat og typebestemmelse på PM/ICD. Annen del fylles ut av kardiolog og innebærer en vurdering av PM/ICD-anlegget og pasientens kliniske tilstand. Dette er samtidig grunnlaget for vurdering av pasientens risiko i MR. Del tre av sjekklisten fylles ut av radiolog og godtgjør bedømmingen av nytte av MR-undersøkelsen. Om utstyret er MR-godkjent eller ikke, avgjør arbeidsflyt før undersøkelsen. Ved ikke-MR-tilpasset PM/ICD vurderes det om klinisk problemstilling kan utredes med annen modalitet, i så fall konverteres undersøkelsen.

Grundig kardiologisk vurdering før

MR-undersøkelse er en helt sentral del av prosedyrene (3). Ansvarlig kardiolog gjennomgår journal, innhenter om nødvendig også tilleggsinformasjon om generator og ledninger og leser av generator for å vurdere elektroniske verdier og pasientens arytmisituasjon. Risikovurdering er i hovedsak forbundet med pasientens hjertesykdom og om den omprogrammering som MR krever vil ha uheldig virkning på pasientens hjerterytme, altså om pasienten kan få ubehagelig eller alvorlig arytmi, eller at utstyret kan bli skadet. Noen faktorer kan øke risiko:

• Permanente epikardielle PMelektroder
• Inaktive (abandoned) ledninger
• ICD som ikke tillater asynkron pacing hos PM-avhengig pasient
• Kort tid siden implantasjon (<6 uker)
• Generator med utilstrekkelig batterikapasitet
• Feber, ferskt hjerteinfarkt eller myokarditt
• Ustabil arytmisituasjon, særlig nylig støt fra ICD
• Magnetiske legemer nært PM/ICD

Utstyrets elektriske verdier skal være tilfredsstillende. Ved ikke-MR-tilpasset PM/ICD vil pasienten ofte kalles inn til en ekstra klinisk vurdering før MR. Øvrige kontraindikasjoner til MR på ordinær sjekkliste må ikke overses, og de håndteres på vanlig måte upåvirket av PM/ICD. Ved moderat eller høy risiko må indikasjonen til MR være sterk. Det er en klinisk vurdering, og fagmiljøet må ofte drøfte dette samlet.

Like før MR-undersøkelsen omprogrammeres PM/ICD, og kardiologen gjør også en siste vurdering vedrørende overvåkning under MR-undersøkelsen. Ved økt risiko vil personale fra PM-laboratoriet/kardiologisk avdeling som oftest følge med pasienten til MR. Utstyr for omprogrammering er med, og defibrillator må være tilgjengelig.

Radiografen er sentral i den tekniske forberedelsen av MR-undersøkelsen, gjerne i samarbeid med fysiker. Ved MR-tilpasset PM/ICD foreligger nøyaktige opplysninger skann-spesifikasjoner. For ikke-tilpasset utstyr finnes det ingen retningslinjer. Vi anbefaler å gjennomføre MR med varsomhet, uten bruk av kraftigere fysiske parametere enn nødvendig. Bruk kortest mulig tid ettersom omprogrammeringen av PM/ ICD kan øke risiko for pasientens sirkulasjonsstatus. Pass på at MR-undersøkelsen besvarer klinisk problemstilling. Utstyret reprogrammeres etter MR.

Avslutning

MR sikkerhet handler også om ikke å utelate MR-undersøkelser unødig. Litteraturen rapporterer noen få, mindre alvorlige hendelser av teknisk karakter.
Hendelsene har liten betydning, eller de er håndterlige (også akutt) på sentre med tilgjengelige arytmi-ekspertise.
Vi har nå retningslinjer som tillater den risikoen, med tydelige råd om når man skal være varsom. Dette innebærer en ny måte å tenke om MR sikkerhet på: Kontraindikasjonen har gått fra å være absolutt til å være relativ. Dette håndterer vi godt, forutsatt åpenhet og tillit, høyt kunnskapsnivå, gode anbefalinger for gjennomføring, beredskap i gjennomtenkte retningslinjer og gradvis økende erfaring.

Nedfelling i offisielle prosedyrer skaper et objektivt ansvar på sykehusnivå.
Vi har, med unntak av at dette er arbeidskrevende, bare gode erfaringer. Vi oppfordrer andre til å gjøre det samme, til det beste for en økende gruppe pasienter.

Takk

Vi vil takke MR-fysiker Wibeke Nordhøy ved Klinikk for radiologi og nukleærmedisin, OUS for verdifulle innspill til artikkelen.

1. oushf.wordpress.com/2018/04/04/mr-ogpacemaker-husk-sjekklisten/

2. Russo RJ, Costa HS, Silva PD, Anderson JL, Arshad A, Biederman RWW et al. Assessing the risks associated with MRI in patients with a pacemaker or defibrillator. N Engl J Med 2017; 376:755-64

3. Nazarian S, Hansford R, Rahsepar AA, Weltin V, McVeigh D, Ipek EG et al. Safety of Magnetic Resonance Imaging in Patients with Cardiac Devices. N Engl J Med 2017; 377:2555-64