MR-ulykke i Sverige

Meldingerne var mange, men vage, i starten. Det var en sygeplejerske der var fanget af et nøglekort, en vagt med en kniv, en radiograf med et blyforklæde. Sikkert var det, at der var en, som var blevet fanget i en MR-scanner, som var kommet slemt til skade, men som blev reddet og overlevede.

Af Troels Jeppesen

 

Stadig uklarhed om forløbet

Senere kom det frem, at ulykken var sket i en mobil MR-bus, hvor en radiograf blev fanget i remmen til et forklæde i MR-scannerens magnetfelt. En vagt var senere kommet løbende og havde, i sidste øjeblik, trukket en kniv og skåret radiografen fri.

 

Nyheden spredte sig hurtigt blandt radiograferne - også i Danmark. For det er en af de ulykker, som ikke brude kunne ske. Alle ved da, at man ikke må tag noget magnetisk med ind i en MR- scanner. Og så var det ovenikøbet en radiograf! Omstændighederne der ledte op til ulykken, er stadig uklare. Men sikkert er det, at radiografen blev reddet.

 

Men spørgsmålet, som står tilbage er, hvordan det kunne ske? Og kunne det ske i Danmark?

 

Den halve sandhed

”MR er en tryg og sikker undersøgelse, HVIS og kun hvis uddannelse og sikkerhed er på plads - og disse to elementer hænger uløseligt sammen,” skrev Formand for Radiograf Rådet, Charlotte Graungaard Falkvard umiddelbart senere på LinkedIn og fortsatte: ”Radiograf Rådet afholdt tidligere på året en Christiansborgkonference om emnet, fordi vi er bekymrede for sikkerheden.
Kort sagt burde vi i Danmark følge de internationale anbefalinger, der er på området.

 

Det uheld, der beskrives i artiklen, skyldes tiltrækningskraften og disse ulykker er sædvanligvis voldsomme. Men der er andre typer uheld, såsom opvarmning eller tiltrækning af implantater, der kan forårsage forbrændinger, og i disse er der eksempler på, at det efterfølgende har været nødvendigt at amputere.
Uheld er heldigvis sjældne, men når de sker, er de sædvanligvis voldsomme og alvorlige.

 

Med den rette tilgang så er MR en ufarlig undersøgelse, men som med så meget andet, så handler det om faglighed og politikernes lyst og evne til at lytte og handle.”

 

Kniv af metal

Tilbage står blandt andet spørgsmålet om, hvorvidt kniven var af metal og magnetisk. Formentligt var den ikke, for hvordan kunne vagten så have styret det? Og hvad var der sket hvis det havde været en magnetisk metalkniv – ville han så have trukket den?

 

Vagten har til svt.tv forklaret, at der ingen information var om, at man ikke måtte tage metalgenstande ind i MR- scanneren. Og står dette til troende, så har der under alle omstændigheder været en alvorlig sikkerhedsbrist.

Udgivelse: Radiografen 09, november 2019, årgang 47

  • 2019
  • Fagligt
  • MR
  • Kvalitet og sikkerhed