Nye muligheder for MR angiografi

Af Per Ulrich, Radiograf, MR Team-specialist, Kolding Sygehus

 

Vi har på Kolding Sygehus en meget stor Karkirurgisk afdeling med speciale i underekstremiteter, og det var derfor oplagt, at vi begyndte, at lave MR angiografier på underekstremiteterne, da vi fik vores første MR scanner tilbage i 2002. Igennem årene er både scannere, coils og sekvenser blevet optimeret flere gange. I kernen har altid ligget en kontrast-forstærket angiografi (CEMRA). Denne er gennem årene også blevet ændret i takt med udviklingen først med bolustiming sidenhen med bolustrack. Kontrastmængden var i mange år høj, 40 ml kontrast har været brugt i tidernes morgen, men på nuværende tidspunkt er den reduceret til 15 ml.

 

Så kom NFS til verden, og der blev herefter efterspurgt angiografier med mindre kontrast eller endda helt uden. Philips, hvilket er udbyder på vores to 1,5T scannere, kom på banen, og udviklede TRANCE, som vi desværre aldrig fik kørt rigtigt ind på UE. Dog anvender vi TRANCE på nyrearterierne.

 

I 2015 blev det besluttet, at Kolding Sygehus skulle have en ny MR scanner, og at det skulle være en 3T scanner. Det var under besigtigelse i Erlangen hos Siemens, at vi første gang hørte om QISS angiografi. En ny metode til, at lave nonkontrast angiografi, specielt designet til patienter med dårlig nyrefunktion.

 

Fig.1

 

Fig.2

 

QISS fik et smil frem på vores læber, da det var det vi gik og ventede på. Det lykkedes os, at få lagt QISS med i software pakken, hvis Siemens skulle gå hen og vinde udbuddet. Det gjorde de, og QISS kom til Danmark.

 

QISS (Quiescent Interval Single Shot)?

QISS er en robust scan-teknik, som ikke er særlig følsom overfor bevægelse, variation i flow og arytmi. QISS benytter sig ikke af subtraktion, som vi kender fra ”normal” CEMRA. Dette giver os et højere SNR, og færre bevægelses artefakter. QISS udnytter patientens EKG signal, til at time pulsene. (Kan evt. også trigges via pulsen).

 

Den måde det praktisk udføres på er, at der bruges intervallet mellem patientens R-”peaks” på EKG’et, det såkaldte RR-interval. Længden af RR-intervallet er afgørende for hvilken Accelerations faktor vi skal scanne med.

 

Efter R-peaket er der et trigger-delay (TD) på 100ms før det arterielle blod løber ind i det pågældende snit. Når TD 100ms er gået, satureres det venøse blod væk med en venøs saturations puls. Herefter satureres selve snittet for at fjerne baggrunden. Efterfølgende er der tilbage et Quiescent Interval (QI) hvor frisk blod løber ind i snittet. QI intervallet er langt nok til, at selv langsomt løbende blod kan fylde snittet. Efter QI vil en fedtundertrykkende TrueFISP-singleshot-readout puls fylde K-space. Et snit pr. hjerteslag. Denne proces gentages for hvert enkelt snit vi skanner.

 

Der skannes i blokke af 50 snit fra fødderne og opefter. Det tager ca. 30 min, at scanne begge ben, skal vi have bækkenet med fordobles tiden nemt. Dette skyldes, at man fra lysken og opefter er nødt til at scanne med Breath-hold.

 

QISS er ikke ”designet” til abdomen, så alt fra lysken og opefter, vil være meget præget af respirationsartefakter. Dette på trods af Breath-hold sekvenser. Man er nødt til, at bede patienten om at holde vejret i 15-20 sekunder, 15-20 gange pr blok (min. 2 blokke). Scanningen i abdomen er derfor ikke særlig god rent diagnostisk, men det er dog bedre end ingenting. Patientgruppen til QISS er patienter der har for dårlig nyrefunktion til at gennemføre en alm. kontrastforstærket angiografi.

 

Siemens’ protokol ligger op til, at scanne i 8-10 blokke, og scanne det hele på en gang. Vi har, på Kolding Sygehus, i stedet valgt, at dele den op i 3 ”sekvenser” af 2-3 blokke, og så scanne crura for sig, femur for sig og bækkenet for sig. Skulle patienten vælge, at opgive scanningen inden vi er helt færdige, vil vi alligevel have brugbare sekvenser af f.eks. crura. Vores patientkategori er oftest ældre mennesker med claudikatio/iskæmi smerter, der har svært ved at ligge stille i længere tid.

 

Til sidst køres der en QISS sekvens over fødderne. Skulle en alm. kontrast-forstærket angiografi fejle, og der ses venøst tilbageløb på crus, hvilket selvfølgelig vanskeliggør diagnostikken betydeligt, suppleres denne scanning med en QISS over begge crura.

 

QISS har dog også sine ulemper. Udover den relativ lange scantid, op til 75 min., er det også tidskrævende at klargøre patienten til scanning. Da scanningen benytter EKG skal disse elektroder påføres, men på en 3T er det svært at få et brugbart signal, så huden skal rengøres med ”skin prep-gel”, for at få et optimalt signal, inden 3T godkendte elektroder kan påføres. Det kræver 1-2 overflade coils (2x Body-18 eller 1 Body-18 og 1 Body-32) sammen med PV-coilen henover patientens ben. Den er meget følsom for susceptibilitets artefakter, og kan derfor ikke give brugbar information af blodbanen tæt ved diverse metalproteser eller søm/skruer.

 

På trods af diverse begrænsninger ved QISS, er det et fremragende alternativ til en CEMRA for patienter med dårlig eller ingen nyrefunktion.

 

Rådata af a. poplitea, der kan efterfølgende kan laves MiP på dem.

QISS

CEMRA

QISS af begge fødder.

QISS af begge crura.

QISS over a. iliaca som ikke kan ses pga. hofteprotese artefakt.

QISS rådata over hofteniveau med tydelig susceptibilitets artefakt.

 

DIXON UE-angiografi

I 2014, da vi købte en Philips Ingenia scanner, blev der lovet en ny metode til at scanne UE-angiografi DIXON angiografi. En ny teknik, der på dette tidspunkt, var ved at udkomme. Diverse årsager forhindrede os dog i, at få teknikken før rel.5.3 i foråret 2016.

 

Når der køres en ”alm.” CEMRA, UE angiografi, bruges der en T1w FFE. Fedt er lyst på en T1w FFE, men det kan vi ikke lide på en angiografi, og det skal derfor fjernes. Man kan ikke anvende en alm. fedtsuppression sekvens som SPIR eller SPAIR, da de øger vores TR og derved vores scantid. De vil også give en uens fedtsuppression, grundet forskellig vævssammensætning. Fedt er hovedårsagen til, at vi laver subtraktion (maske-billeder) ved CEMRA scanning.

 

Subtraktion er ikke uden udfordringer. Det tager længere tid, da alle sekvenser skal scannes 2 gange, der er risiko for bevægelser (dårlig subtraktion) og så er billederne mere støjfyldte.

 

Subtraktion har nu også sine fordele. Susceptibilitets artefakter fra kunstige hofter, knæ eller marvsøm, subtraheres også.

 

DIXON angiografi er, som sagt, desværre ikke så velegnet, at bruge når patienten har proteser/marvsøm mm., da man ikke får subtraheret disse artefakter på en DIXON FFE sekvens. I disse tilfælde benyttes CEMRA.

 

Tydelig susceptibilitets artefakt fra hofteprotese.

Artefaktet er delvis subtraheret og a. iliaca kan ses.

DIXON angiografi bækken-serie.

DIXON angiografi femur-serie.

DIXON angiografi crus-serie.

Dixon angiografi mobiview.

Dixon angiografi mobiview.

 

På Kolding Sygehus har vi nu fået 2 nye metoder til, at lave MR angiografier indenfor de sidste par år. De har givet os en fleksibilitet vi ikke tidligere har haft. Vi bruger stadig vores gamle almindelige kontrast-forstærkede scanning meget (vi har kun DIXON angiografi licens på én scanner), da vi har mange patienter med proteser. Men med DIXON og QISS føler vi os godt udrustet til fremtidens nye opgaver indenfor karundersøgelser af underekstremiteterne. Både vores radiologer og karkirurger er meget tilfredse for de billeder de får fra både DIXON og QISS.

Udgivelse: Radiografen 01, februar 2018, årgang 46