Ultralyd af polypper i galdeblæren – et 10-årigt opfølgningsstudie

I Danmark forventes det at omkring 5% af den danske raske population har polypper i galdeblæren (1,2). En galdeblære polyp er en forandring som vokser ud fra galdeblærevæggen og ind i lumen. Polypper i galdeblæren diagnosticeres typisk ved ultralyd. Benigne polypper udgør størstedelen af alle polypper, og består typisk af kolesterolpolypper, folder i galdeblæreslimhinde eller er en inflammationstilstand. Maligne neoplastiske polypper består typisk af adenokarcinomer. Det kan være vanskeligt at vurdere om patienten har en ægte polyp, eller om det blot er en fold i slimhinden. Det kan nævnes at ultralydselastografi og brug af ultralydskontrast er nye diagnostiske metoder (3–5). Konventionel ultralyd (B-mode) er dog stadigvæk den mest benyttede metode, da den vurderes reproducerbar (6). Nuværende retningslinjer (7) anbefaler kirurgisk fjernelse af galdeblæren såfremt polyppen er >10 mm (på grund af risikoen for at polyppen udvikler sig til cancer i galdeblæren). Polypper 6-9 mm anbefales årligt ultralydskontrol. Polypper <6 mm anbefales det at lave 3 ultralydskontroller (efter 1, 3 og 5 år), hvorefter patienten afsluttes.

I dag findes der ikke meget videnskabelig viden om vækstraten hos patienter med mindre galdeblærepolypper < 6mm.

Formålet med dette studie er at undersøge vækstraten hos patienter med polypper på 6 mm eller mindre, og risikoen for udvikling af galdeblærecancer.

Studiet blev gennemført som et kohortestudie, hvor abdominale ultralydsbeskrivelser fra 2007 til 2009 blev gennemgået retrospektivt. Patienter diagnosticeret med galdeblære polypper <6 mm blev inviteret til ny ultralydsundersøgelse på Vejle Sygehus (undersøgelserne foregik fra oktober 2019 til og med februar 2021). 200 patienter blev inviteret, og 154 patienter ønskede at deltage i studiet (se figur 1).

Alle undersøgelser blev udført på 2 identiske ultralydsmaskiner. En konveks transducer (1-5 MHz) blev benyttet til alle undersøgelserne. Patienterne fastede mindst 4 timer før undersøgelsen.

En polyp blev kategoriseres som en ægte polyp såfremt læsionen ikke var mobil, og der ikke var akustisk slagskygge. Polypvækst blev karakteriseret som 2 mm eller mere. Figur 2 viser et ultralydsbillede af en galdeblærepolyp på 7 mm uden akustisk slagskygge.

Patienternes køn, alder, antal polypper, polypstørrelse, galdesten og vækstrate blev noteret.

Det nationale patologiregister blev gennemgået, for at undersøge om der var patienter som havde fået fjernet galdeblæren (kolecystektomi). Ultralydsundersøgelserne blev gennemført af sundhedspersonale med mellem 1 og op til 20 års ultralydserfaring (radiografer udførte 99% af skanningerne og radiologer 1%).

Data blev analyseret ved hjælp af Mann- Whitney U test. En p-værdi på 0.05 eller mindre blev anset som statistisk signifikant. Data var normal fordelt.

I alt blev 154 patienter inkluderet (54 mænd (35%) og 100 kvinder (65%)). Medianalderen var 62 år (22-89 år). Galdeblærepolypper blev diagnosticeret i 101 patienter (65.6%), og hos 53 patienter (34.4%) blev polyppen ej genfundet. Polypperne målte i gennemsnit 4.0 mm (2-6 mm) til baseline skanningen, og uændret ved opfølgningsskanningen 4.0 mm (1.7- 15 mm), p = 0.05). Galdesten diagnosticeret hos 1 patient (0.7%) ved baseline, og ved opfølgningsskanningen var der 21 patienter med galdesten (13.6%).

Ud af de 101 patienter med polypper havde 49 én enkelt polyp (31.8%), og 52 (33.8%) havde multiple polypper. Tabel 1 viser vækstraten.

I alt havde 53 patienter ikke længere polypper (35.5%), hos 11 (7.1) var polyppens størrelse uforandret, hos 39 (25.3%) var polyppen blevet mindre, og hos 51 (33.3%) var polyppen vokset med mindst 2 mm.

En mandelig patient på 66 år oplevede, at en polyp voksede 10 mm (fra 5 mm i 2008 til 15 mm i 2019). Patientens næststørste polyp målte 4.7 mm. Galdesten blev ligeledes diagnosticeret. Patienten blev anbefalet, at få fjernet galdeblæren, men ønskede ikke dette indgreb. Patienten blev også anbefalet, at få flere opfølgningsultralydsskanninger, men dette fravalgte patienten ligeledes.

En kvinde på 43 år oplevede en polypvækst på 5.4 mm. Tilbage i 2008 indeholdt galdeblæren op til 6 polypper, hvor den største målte 5.9 mm. I 2019 målte den største polyp 11 mm, og den næststørste 9 mm. Patienten havde ingen galdesten. Patienten blev anbefalet fjernelse af galdeblæren og fik foretaget en CT-skanning af abdomen. Her målte polyppen 4-5 mm. Patienten fravalgte operation.

En 36-årig mand fik diagnosticeret galdeblærepolyp på 3.6 mm. I 2019 var polyppen vokset med 5.4 mm og målte nu 9.0 mm. Patienten havde multiple polypper, og den 2. største målte 7.0 mm. Patienten havde ikke galdesten. Patienten blev tilbudt en ekstra ultralydsskanning 4 måneder efter, og her målte den største polyp 12 mm. Fjernelse af galdeblæren blev anbefalet, men dette afviste patienten. 8 måneder efter sidste ultralydsskanning har patienten det godt, og er fortsat sund og rask.

Dette studie bekræfter hypotesen om at små galdeblærepolypper (< 6 mm) har en meget lav risiko for at udvikle galdeblærecancer, og giver klinisk indsigt i hvordan små galdeblærepolypper udvikler sig over tid. Studiets resultater er i overensstemmelse med et nyere 20 årig kohorte studie, som fremhæver at risikoen for at udvikle galdeblærecancer er ens uanset om patienter har galdeblærepolypper eller ej (8). Studiet fremhæver også, at det er helt naturligt at polypper vokser 2 mm eller mere. Et systematisk review fandt at vækst hos små galdeblærepolypper varier mellem 1-23 % til (9). I 2012 blev det foreslået at nedbringe ultralyds follow-up skanninger hos patienter med polypper <6 mm (10). Et review beregnede sandsynlighed for at polypper forandrede sig til en malign tilstand til nul hos patienter med polypper <4.15 mm (11).

Polyp udmåling skal udføres præcist ellers har ultralydskontrollen ingen værdi. Hos 53 patienter blev galdeblærepolyppen ikke genfundet (34.5%). Det er muligt at baseline polypperne aldrig var ægte polypper, men i stedet var f.eks. en hudfold af galdeblærevæggen, galdesten eller blot misfortolkning. Det er dog ofte vanskeligt i klinisk praksis at skelne mellem pseudo og ægte polypper. Ligesom vores studie, fandt Heitz et al 48.1% af tidligere diagnosticerede polypper ikke kunne genfindes ved follow-up ultralydsskanningen (5). Corwin et al fandt i et studie fra 2011 at 34% af polypperne var opløst (12).

Forekomst af galdeblærecancer varier signifikant imellem forskellige populationer. Hos indfødte amerikanere ses en høj forekomst af galdeblærecancer (27 ud af 100 000 personer) (13), hvorimod forekomsten er lavere i Danmark (7 ud af 100 000) (14). Den lave risiko kan være argument for at udelade ultralydskontrol hos patienter med smågaldeblærepolypper <6 mm, fordi galdeblærecancer er en sjælden sygdom, og næsten ingen polypper udvikler cancer. Vi foreslår derfor at udelade ultralydskontrol hos patienter med små galdeblærepolypper (< 6 mm.).

Størrelsen på studiepopulation er relativ lille. Alle patienterne var asymptomatiske på follow-up skanningstidspunktet, det er muligt at resultaterne ville være anderledes i en population med symptomatiske patienter.

Det er en styrke at størstedelen at alle skanningerne (99%) blev udført af radiografer med ultralydsuddannelse og stor klinisk erfaring (flertallet har over 5 års erfaring). Radiograferne udfører abdominale ultralydsskanninger dagligt.

Studiet viser at galdeblærepolypper < 6 mm har en meget lav sandsynlighed for at vokse. Ingen af polypperne havde udviklet sig til cancer i den 10-årige periode. Behov for opfølgning med ultralydsskanninger hos patienter med små galdeblærepolypper synes tvivlsom.

1. Afzal A, Kristiansen VB, Rosenberg J. Gall bladder polyps. Ugeskr Læger. 2001;163:5003–6.
    
2. Jørgensen T, Jensen KH. Polyps in the gallbladder. A prevalence study. Scand J Gastroenterol. 1990;25:281– 6.
    
3. Teber MA, Tan S, Dönmez U, Ipek A, Ucar AE, Yildirim H, et al. The use of real-time elastography in the assessment of gallbladder polyps: preliminary observations. Med Ultrason. 2014;16:304–8.
    
4. Bae JS, Kim SH, Kang HJ, Kim H, Ryu JK, Jang JY, et al. Quantitative contrast-enhanced US helps differentiating neoplastic vs non-neoplastic gallbladder polyps. Eur Radiol. 2019;7:3772–81.
    
5. Heitz L, Kratzer W, Gräter T, Schmidberger J. Gallbladder polyps - A follow-up study after 11 years. BMC Gastroenterol. 2019;19:42.
    
6. Lee SB, Lee Y, Kim SJ, Yoon JH, Kim SH, Kim S, et al. Intraobserver and interobserver reliability in sonographic size measurements of gallbladder polyps. Eur Radiol. 2020;30:206–12.
    
7. Wiles R, Thoeni RF, Barbu ST, Vashist YK, Rafaelsen SR, Dewhurst C, et al. Managenemt and follow-up of gallbladder polyps. Eur Radiol. 2017;27:3856–66.
    
8. Szpakowski J, Tucker L. Outcomes of Gallbladder Polyps and Their Association With Gallbladder Cancer in a 20-Year Cohort. JAMA Netw Open. 2020;3:e205143.
    
9. Wiles R, Varadpande M, Muly S, Webb J. Growth rate and malignant potential of small gallbladder polyps - Systematic review of evidence. Surg. 2014;12:221– 6.
    
10. Pedersen MR V., Dam C, Rafaelsen SR. Ultrasound follow-up for gallbladder polyps less than 6 mm may not be necessary. Dan Med J. 2012;59:A4503.
     
11. Bhatt NR, Gilis A, Smmothey CO, Awan FN, Ridgway PF. Evidence based management of polyps of the gall bladder: A systematic review of the risk factors of malignancy. Surg. 2016;14:278–86.
     
12. Corwin MT, Siewert B, Sheiman RG, Kane RA. Incidentially detected gallbladder polyps: is follow-up necessary? Long-term clinical and US analysis of 346 patients. Radiology. 2011;258:277–82.
     
13. Hundal R, Shaffer E. Gallbladder cancer: epidemiology and outcome. Clin Epidemiol. 2014;7:99–109.
     
14. NORDCAN Association of the Nordic Cancer Registries. Nordcan kræftstatistik: Nøgletal: Galdeblære og galdeveje [Internet]. 2012-2016. [cited 2020 Jun 25]. Available from: https://www-dep.iarc.fr/NORDCAN/DK/frame.asp