Ultralyds-elastografi af skulderen

Af Karen Brage, Lektor, Ph.d.-studerende, Master i Sundhedsstudier, Radiograf

Muskuloskeletale lidelser udgør den største gruppe af arbejdsrelaterede sundhedsproblemer, og sygefravær grundet nakke/skulderproblemer, medfører en stor udgift for samfundet (Carroll et al., 2009). Forekomsten af skulderproblemer er hyppig, med en livstidprævalens i den generelle befolkning på omkring 30-50% (Lewis, 2009). De fleste skulderlidelser behandles nonfarmakologisk og noninvasivt, men den videnskabelige evidens for sådanne behandlinger er ofte næsten ikke-eksisterende (Gibson et al., 2004). Dette skyldes enten ineffektive behandlinger, og/eller brug af diagnostik og outcome measures med dårlige klinimetriske egenskaber. Dette ph.d.-projekt omhandler metoder, der sigter mod at forbedre de kliniske egenskaber hos en ultralydsmetode til diagnosticering af muskuloskeletale skulderlidelser samt til måling af behandlingseffekt.

Brugen af ultralyd (UL) er øget i de seneste 10 år og nye teknologier er blevet udviklet. En af dem er ultralydselastografi, en relativt ny og endnu ikke veletableret metode, som repræsenterer en af de parakliniske metoder. Med denne metode kan man afdække de fysiske egenskaber af blødt væv gennem karakteristika af forskellen i stivhed mellem interesseområdet og det omkringliggende væv. Den hyppigst brugte elastografiteknik er kompression ved hjælp af et håndholdt UL transducer (De Zordo et al., 2010, De Zordo et al., 2009a, De Zordo et al., 2009b, Drakoni et al., 2009, Klauser et al., 2010, Sconfienza et al., 2010). Denne teknik kaldes sonoelastografi (SEL) (Sconfienza et al., 2010), men har også andre navne som frihånds-SEL (Klauser et al., 2010), elastografi (Garra, 2011), real-time SEL (Klauser og Peetrons, 2009), og kompressionselastografi/ strain imaging (Taylor et al., 2000). Se billede 1 for eksempel. Forskellene i vævet klarlægges på basis af ensartede mekanisk inducerede deformationer (strains) af strukturerne, gennem den konventionelle B-mode UL-skanning. Gennem manuel kompression af vævet i interesseområdet påføres induceret deformation, og graden af deformationer af det underliggende bløde væv beregnes for at estimere vævets stivhed (Ltoh el al., 2006, Thomas et al., 2006). Elasticiteten i vævet udtrykkes med ligningen: Y=stress/ strain, hvor Y (Youngs modulus) er måling af elasticiteten, stress er den eksternt påførte kraft og strain er deformationen af vævet. En kvalitetsindikator giver visuel feedback på kompressionsteknikken (GE 2012). Andre, mere indirekte metoder, som udbredelse af shear waves (SWE) kan også bruges til at vurdere elasticitet (Peltz et al., 2013).

SEL er primært blevet udviklet til at skelne maligne fra benigne læsioner i bryst, thyroidea, prostata og lymfekirtler (Alam et al., 2008), men brugen af SEL er udvidet til også at inkludere muskuloskeletale tilstande (Drakoni et al., 2012, Pedersen et al., 2012). I det muskuloskeletale system kan in vivo elasticitetsmålinger af det involverede væv give værdifuld noninvasiv information til diagnosticering og effektmåling af patologiske tilstande, f.eks. relateret til inflammation og arvelige sygdomme, hvor vævselasticitet vides at adskille sig fra normalt væv. SEL’s evne til at skelne mellem patologisk og rask væv samt måling af effekten af forandring, er således vigtig.

En inflammatorisk tilstand som tendinopati, defineres som et kontinuum af forskellige stadier af seneoveranstrengelse og degeneration (Jozsa et al., 1982, Sharma og Maffulli, 2006), er blevet diagnosticeret med SEL i adskillige andre kropsregioner end skulderen, f.eks. akillessenen (De Zordo et al., 2010, Drakoni et al., 2009, Drakoni et al., 2012, Klauser et al., 2013, Sconfienza et al., 2010, Tan et al., 2012), patellasenen (Rist og Mauch, 2012) og albuen (De zordo et al., 2009b). Kun to studier har evalueret supraspinatussenen hos raske kontroller (Arda et al., 2011) og hos cases med overrevet supraspinatussene (Tudisco et al., 2013). Ingen studier med kontrolgruppe har evalueret supraspinatus tendinopati med SEL.

I forhold til nomenklatur, trykapplikation og billedvisning er der generelt nogen inkonsistens (Bamber et al., 2013). Således er der et behov for at standardisere proceduren for SEL og for at teste reliabiliteten af denne metode i supraspinatussenen (studie 1).

Det forventes at tendinopati medfører forandringer i vævets elasticitet, sandsynligvis pga. histopatologiske forandringer, der resulterer i blødgørelse af det intratendinøse væv (De Zordo et al., 2010) og en mere heterogen sene end i raske kontroller (Tan et al., 2012). Da rotatorcuff tendinopati betragtes som en af de hyppigste årsager til smerte og dysfunktion i skulderen, er det relevant at undersøge, om SEL kan påvise forskellene i vævskarakteristika mellem mennesker med supraspinatus tendinopati og raske kontroller (studie 2).

Gennem rehabilitering og træning forventes det, at bindevævet gennemgår mekanisk forandring. SEL har været i stand til at påvise forandringer i albuefleksorerne efter træning, hvor musklerne blev hårdere. (Nitsu et al., 2011). Da der ikke findes studier, der undersøger SEL´s evne til at påvise forandringer i supraspinatus-senen, er det relevant at undersøge følsomheden for ændringer i supraspinatus med SEL efter en træningsintervention (studie 3).

I relation til arveligt betinget blødt væv, er ualmindelig blød hud og bindevæv set f.eks i Ehlers-Danlos hypermobilitet (EDS-HT) med øget hud ekstensibilitet, elasticitet og underarmsblødhed (Remvig et al., 2010, Remvig et al., 2009), og øget passiv modstand af anklen (Rombaut et al., 2012). Da EDS-HT patienter ofte fremstår med løshed i skulderen, som multidirektionel instabilitet (MDI) (Cameron et al., 2010), Lee et al., 2013), forventes det, at deltagere med skulder MDI vil have supraspinatus-senevæv med større blødhed end raske kontroller. Det er derfor relevant at undersøge, om SEL kan opspore forskelle i vævskarakteristika i supraspinatussenen hos cases med skulder MDI og raske kontroller. Da der ikke findes studier, som har benyttet SEL til at måle elasticitetsegenskaber hos denne patientgruppe, vil dette projekt være eksplorativt (studie 4).

Målet for dette projekt er:
(1) At udvikle en SEL protokol til vurdering af supraspinatus-senen og at afprøve reliabilitetetn af SEL i påvisningen af abnormaliteter i supraspinatus-senen.
(2). At teste den diskriminative validitet af SEL i den normale og abnormale/patologiske supraspinatus-sene forårsaget af tendinopati.
(3). At afprøve følsomheden for forandringer i supraspinatus-senen (før/efter træning).
(4). At (eksplorativt) afprøve den diskriminative validitet af SEL i den normale og abnormale/patologiske supraspinatussene forårsaget af MDI.

Alle procedurer udføres af den Ph.d.- studerende, som vil modtage træning på Radiologisk afdeling, Odense Universitetshospital. Et identisk program benyttes bl.a. til ortopædkirurger og reumatologer. Dette efterfølges af 40 radiolog godkendte undersøgelser af skulderen. I studie 1 vil undersøgelserne også blive udført af Radiolog John Hjarbæk, (medvejleder).

Studie 1 – Reliabilitet
Et intra- og intertester reliabilitetsstudie vil blive udført i overensstemmelse med en 3-faset studieprotokol til reproducerbarheds- og validitetsstudier af diagnostiske procedurer. (Patijn, 2004).
Patientpopulation: Mænd og kvinder med normale og abnormale supraspinatussener, med varierende senekarakteristika (asymptomatisk, tendinopati, MDI). Rekruttering til deltagelsen varetages af skulderafdelingen, Vejle Sygehus (Sygehus Lillebælt), Svendborg Sygehus (Odense Universitetshospital), Esbjerg Sygehus og Aalborg Sygehus. Kvantitative og kvalitative målinger udføres for at undersøge intra- og intertester reliabiliteten, af denne nyudviklede SEL protokol, i supraspinatussenen.

Studie 2 – Diskriminativ validitet
En rask gruppe sammenlignet med en gruppe med abnormale SEL karakteristika, matchet på køn, alder og BMI.
Patient population A: Rask population matches til population B.
Patient population B: Patienter, diagnosticeret med supraspinatus tendinopati baseret på kliniske tests og ultralyd. Rekruttering af deltagere varetages af skulderafdelingen Vejle Sygehus (Sygehus Lillebælt) og Svendborg Sygehus (Odense Universitetshospital).

Studie 3 – Effektmåling
Patient population: Fra studie 2 (patientgruppe B). Patienterne udfører 12 ugers non-operativ træning, som baseres på high-load træningsprincipper (stigende belastning) til træning af supraspinatussenen og scapula/glenohumeralmusklerne.

Studie 4 – Diskriminativ validitet (eksplorativt)
En rask gruppe sammenlignet med en gruppe med abnormale SEL karakteristika, matchet på køn, alder og BMI.
Patient population A: Rask population matches til population C.
Patient population C: Patienter, diagnosticeret med MDI. Rekruttering til deltagere varetages af Esbjerg Sygehus, Svendborg Sygehus og Aalborg Sygehus. Patiengruppe C er involveret i et andet aktuelt ph.d. -projekt og er dermed til rådighed i dette projekt.

Procedurer
Til alle fire studier benyttes ultrasoniske målinger som nævnt herunder. En protokol med standardiserede procedurer vil blive udviklet til opsporing af SEL karakteristika i supraspinatus-senen. Tilgængeligt SEL udstyr er i øjeblikket GE LOGIQ S7, udstyret med probe ML6-15(-D), beregnet til formålet. I alle studier vil SEL målinger baseres på undersøgelser af hele cineloops i stedet for en enkelt statisk billede, for at minimere intra-observer variationen og undgå forbigående midlertidige udsving. I alt tre kompressionrelaxationscykli bliver gemt. (De Zordo et al., 2010, De Zordo et alt., 2009, Drakoni et al., 2009, Klauser et al., 2010). Det bedste elastrogram med et minimum af artefakter som f. eks bevægelse, vil blive udvalgt til evaluering af den kvalitative måling, mens et gennemsnit af tre målinger vil blive udregnet til de semikvantitative data.

Supraspinatussene-elasticitetsværdier findes med patienten siddende i oprejst position, med underarmen bag ryggen og albuen bøjet i 90° med håndfladen vendt i den posteriore retning, som tidligere beskrevet (Tudisco et al., 2013).

Kvantitativt vil de producerede billeder ikke direkte afbilde elasticiteten. Årsagen er primært vanskeligheden ved at måle den mængde stress indeni vævet, der er forårsaget af kraften der påføres overfladen. Dog kan regions of interest (ROI) tegnes over interesseområder på skærmen og over en nærliggende referenceregion. Den præcise værdi og ratioen vil blive beregnet for at tilvejebringe en semikvantitativ analyse. (Cosgrove et al., 2013). I alt anvendes tre referenceværdier: en fedtregion (Drakoni et al., 2009), en knogleregion samt en region i en gelepude (placeret over interesseområdet), som vil bibringe en mere homogen reference. (Nitsu et al., 2011).

Kvalitativt vil senen blive klassificeret på en skala fra 1-4, svarende til følgende elasticitetsegenskaber: type 1, blå (hårdeste væv); type 2, blå/grøn (hårdt væv); type 3, grøn (gennemsnitsvæv), eller type 4, rød (blødt væv), da reliabiliteten af denne metode har vist sig at være god til excellent. (De Zordo et al., 2010, Krakoni et al., 2009). Herudover vil tre undertyper blive bestemt som homogen (a), relativt homogen (b) og heterogen (c) (Tan et al., 2012). Til alle studierne bliver testerne blindede for patienternes kliniske fund/symptomer og herudover blindede for de ratioer, der normalt ses på skærmen.

B-mode billedet anvendes ikke som en gylden standard, men benyttes til at finde det anatomisk bedste scanningsplan. Desuden afgør B-mode billedet (heller) ikke om en deltager er en patient eller kontrol, da overrevne sener både kan være symptomatiske og asymptomatiske og det kan ikke-overrevne sener også. Inklusionen af deltagere afgøres af kliniske tests og egen smerteoplevelse.

Som beskrevet tidligere, er der en række faktorer som påvirker farven på elastogrammet, selvom alle, på nær en (tryk) udløser visuel feedback fra apparatet. I et pilotstudie vil det påførte tryk på huden fra transduceren blive standardiseret med en passende mængde træning. Hvis dette mislykkes vil en kraftmåler blive koblet til transduceren for at sikre ensartethed.

Sekundære resultater
Sekundære resultater inkluderer identifikation af fibrillær disruption, senefortykkelse og kalcifikation, målt på greyscale, og neovaskularisering i supraspinatus-senen målt på Power Doppler (Poltawski et al., 2012). Disse resultater bruges også i inklusionskriterierne. Muskelkraft måles i aktiv fleksion, abduktion og intern/ekstern rotation af glenohumeralleddet med en digital belastningsmåler.

Spørgeskemaer
Deltagere vil blive bedt om at udfylde spørgeskemaer omhandlende demografi, herunder information om alder, køn, BMI, aktuel beskæftigelse, årlig indkomst, ægteskabelig status, varighed og årsag til smerter. The Short Form (36) Health Survey, som er en patientrapporteret undersøgelse af helbred vil også blive brugt. Til evaluering af behandlingseffekt (studie 3) bruges DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), som måler funktionsnedsættelse i de øvre ekstremiteter, VAS, som måler smerteniveau, EQ-5D, som måler patientens helbredsrelaterede livskvalitet samt Shoulder injury and Osteoarthritis Outcome Score (SOOS), som måler skulderfunktion.

Statisktisk analyse
Statistisk analyse udføres med SPSS software (release 13.0, SPSS). Standard deskriptiv statistik bruges til at opsummere deltagernes karakteristika, inklusiv mean og SD for de kontinuerlige variabler og optælling og procentdel for de kategoriske variabler. Kontinuerlige variabler sammenlignes ved hjælp af Mann-Whitney U test og kategoriske variabler ved hjælp af Fishers Exact test.

Intra- og interobservatør reliabiliteten bedømmes ved hjælp af Bland-Altman plots, beregning af limits of agreement, MDC (minimal detectable change) og ICC (intraclass correlation coefficient). En repeated-measure ANOVA (mixed model) benyttes til at bedømme den potentielle forandring i strain ratioerne produceret efter interventionen i studie 3.

Et pilotstudie med 10 raske deltagere og 10 patienter vil blive brugt til at udvikle procedurer og standardisere tolkningen af resultaterne i protokollen. Klassiske powerberegninger baseret på supraspinatus-senen er ikke foretaget, AUGUST 2017 | RADIOGRAFEN | 9 da vi ikke har nogen viden om gennemsnit og standardafvigelser. Men forsøg på beregning af sample size er foretaget til alle understudier som beskrevet i det følgende.

Studie 1 – Reliabilitet (n=70)
Dette studie vil fungere som et referencestudie og sigter mod at undersøge gennemførligheden og reproducerbarheden af den asymptomatiske supraspinatus-sene ved hjælp af SEL. Et studie, som beskriver akillessenen inkluderede 50 sener og fandt en varians på 7,5% (SD: 2%) ved brug af strain metoden (Drakoni et al., 2009). Det et dog ikke muligt at lave en præcis powerberegning, men ifølge den 3-fasede protokol for reliabilitetsstudier (Patijn, 2004) er 10 deltagere anbefalet til fase 1, 20 deltagere til fase 2 og 40 deltagere til fase 3.

Studie 2 – Diskriminativ validitet (n=2x36)
Et studie med 32 deltagere med lateral epicondylitis og 44 symptomfri kontroller viste en signifikant forskel mellem grupperne målt på en ordinal skala. Hos de raske kontroller sås hårde senestrukturer i flertallet af senetredjedele (96%), med lette forandringer set i en meget lille del (4%) af disse. I modsætning viste patienterne kun hårde strukturer i en mindre del (33 %) af senetredjedele, med blødere strukturer i flertallet (67%). (De Zordo et al, 2009b). Et andet studie af symptomfri kontroller (n=97) og deltagere med lateral epicondylitis (n=89) fandt en statistisk forskel i strain ratio (22%), som indikerer at sener med symptomer er blødere (Ahn et al., 2014).

Baseret på en difference på 20% og en varians på 30% vil dette studie behøve 36 deltagere i hver gruppe, for at kunne påvise en forandring, ved en kraft på 80% og en signifikans level på 5%.

Studie 3 – Effektmåling (n=106)
Dette studie vil undersøge SEL’s evne til at påvise en forandring i supraspinatus-senen, med tendinopati. Da dette er det første af sin slags, er det ikke muligt at foretage en præcis powerberegning. Der er dog foretaget et studie af kaniner (n=9), som fandt, at det var muligt at påvise forandringen af elasticitet pga. af skadede akilles-sener ved brug af SEL (Gehmert et al., 2012). Et andet (human) studie (n=5) viste en signifikant øgning af muskelhårdhed i albue fleksorerne (målt i ratioer) straks efter træning fra 83% (SD 2%) til 69% (SD 7%). Værdierne fra den ikke-trænede kontrolarm ændrede sig ikke signifikant (Niitsu et al., 2011). Baseret på en ændring på 20% og en varians på 30% vil vi skulle bruge 96 deltagere til at spore en ændring med en kraft på 90% og et signifikansniveau på 5%. Reguleret for 10% frafald vil prøvestørrelsen blive 106 deltagere i alt.

Studie 4 – Diskrimintativ validitet (eksplorativt) (n=2x11)
Baseret på tidligere målinger af bløddeles stivhed hos raske kontroller og deltagere med EDS-HT (Remvig et al., 2009) inklusiv en 20% ændring og en 20% varians vil dette eksplorative studie benytte en prøvestørrelse på 11 deltagere i hver gruppe.

Den Videnskabelige Etiske Komite for Region Syddanmark har erklæret, at en godkendelse fra den Etiske Komite ikke er påkrævet til det igangværende studie. Dog vil generelle etiske bestemmelser blive fulgt ifølge Helsinki deklarationen (Vollmanna and Winau, 1996), Den Videnskabelige Etiske Komite for Region Syddanmark, Datatilsynet. Alle data vil blive offentliggjort i relevante internationale og nationale videnskabelige tidsskrifter og alle bidragsydere vil blive tilbudt forfatterskab ifølge Vancouver regler for udgivelser. Både positive og negative resultater vil blive offentliggjort. Alle patienter vil modtage skriftlig information før de deltager i studiet og der indhentes informeret samtykke i forhold til deltageraccept, indsamling af journaler og data, omhandlende sygedage. Patienter vil blive informeret om deres ret til at forlade projektet.

Resultater vil blive publiceret i relevante internationale og nationale tidsskrifter, målrettet ortopædkirurger, reumatologer, praktiserende læger, fysioterapeuter, radiografer og radiologer.

1. Intra- and intertester reliability of real-time Sonoelastography of the normal and abnormal Supraspinatus tendon
2. Discriminative validity of realtime Sonoelastography of the Supraspinatus tendon: comparison of findings between patients with supraspinatus tendinopathy and healthy volunteers
3. Sensitivity to change of real-time Sonoelastography in monitoring the effect of training in patients with Supraspinatus tendinopathy
4. Discriminative validity of real-time Sonoelastography of the Supraspinatus tendon: comparison of findings between patients with MDI and healthy volunteers

Supraspinatus-senen er godt positioneret til sonoelastografisk undersøgelse og erfaringen viser at skanning, selv af adipøse patienter, ikke ser ud til at volde problemer i denne region. Få studier har redegjort for elasticitetskarakteristika i skulderen ved hjælp af SEL. Et nyligt review (Pedersen et al., 2012) indikerer at SEL er et lovende redskab der måske vil blive en komplementær billedteknik til vurdering af muskuloskeletale lidelser i skulderen, ligestillet med, eller potentielt bedre end, konventionel UL og MR. Dette ph.d.-studie vil bibringe ny viden om SEL til brug på skulderen og øge mulighederne for evidensbaseret behandling af patienter med skulderlidelser.

Hovedvejleder på dette forskningsprojekt er Lektor, ph.d., Birgit Juul-Kristensen, Syddansk Universitet, mens medvejledere er Radiolog John Hjarbæk, Radiologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, Lektor Per Kjær, Ph.D., Institut for Sportsvidenskab og Klinisk Biomekanik, Syddansk Universitet.

AHN, K. S., KANG, C. H., HONG, S. J. & JEONG, W. K. 2014. Ultrasound elastography of lateral epicondylosis: clinical feasibility of quantitative elastographic measurements. AJR Am J Roentgenol, 202, 1094-9.
ALAM, F., NAITO, K., HORIGUCHI, J., FUKUDA, H., TACHIKAKE, T. & ITO, K. 2008. Accuracy of sonographic elastography in the differential diagnosis of enlarged cervical lymph nodes: comparison with conventional B-mode sonography. AJR Am J Roentgenol, 191, 604-10.
ARDA, K., CILEDAG, N., AKTAS, E., ARIBAS, B. K. & KOSE, K. 2011. Quantitative assessment of normal soft-tissue elasticity using shear-wave ultrasound elastography. AJR Am J Roentgenol, 197, 532-6.
ASTERIA, C., GIOVANARDI, A., PIZZOCARO, A., COZZAGLIO, L., MORABITO, A., SOMALVICO, F. & ZOPPO, A. 2008. US-elastography in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. Thyroid, 18, 523-31.
BAMBER, J., COSGROVE, D., DIETRICH, C. F., FROMAGEAU, J., BOJUNGA, J., CALLIADA, F., CANTISANI, V., CORREAS, J. M., D'ONOFRIO, M., DRAKONAKI, E. E., FINK, M., FRIEDRICH-RUST, M., GILJA, O. H., HAVRE, R. F., JENSSEN, C., KLAUSER, A. S., OHLINGER, R., SAFTOIU, A., SCHAEFER, F., SPOREA, I. & PISCAGLIA, F. 2013. EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of ultrasound elastography. Part 1: Basic principles and technology. Ultraschall Med, 34, 169-84.
CAMERON, K. L., DUFFEY, M. L., DEBERARDINO, T. M., STONEMAN, P. D., JONES, C. J. & OWENS, B. D. 2010. Association of generalized joint hypermobility with a history of glenohumeral joint instability. J Athl Train, 45, 253-8.
CARROLL, L. J., HOGG-JOHNSON, S., VAN DER VELDE, G., HALDEMAN, S., HOLM, L. W., CARRAGEE, E. J., HURWITZ, E. L., COTE, P., NORDIN, M., PELOSO, P. M., GUZMAN, J. & CASSIDY, J. D. 2009. Course and prognostic factors for neck pain in the general population: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. J Manipulative Physiol Ther, 32, S87-96.
COSGROVE, D., PISCAGLIA, F., BAMBER, J., BOJUNGA, J., CORREAS, J. M., GILJA, O. H., KLAUSER, A. S., SPOREA, I., CALLIADA, F., CANTISANI, V., D'ONOFRIO, M., DRAKONAKI, E. E., FINK, M., FRIEDRICH-RUST, M., FROMAGEAU, J., HAVRE, R. F., JENSSEN, C., OHLINGER, R., SAFTOIU, A., SCHAEFER, F. & DIETRICH, C. F. 2013. EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of ultrasound elastography. Part 2: Clinical applications. Ultraschall Med, 34, 238-53.
DE ZORDO, T., CHHEM, R., SMEKAL, V., FEUCHTNER, G., REINDL, M., FINK, C., FASCHINGBAUER, R., JASCHKE, W. & KLAUSER, A. S. 2010. Real-time sonoelastography: findings in patients with symptomatic achilles tendons and comparison to healthy volunteers. Ultraschall Med, 31, 394-400.
DE ZORDO, T., FINK, C., FEUCHTNER, G. M., SMEKAL, V., REINDL, M. & KLAUSER, A. S. 2009a. Real-time sonoelastography findings in healthy Achilles tendons. AJR Am J Roentgenol, 193, W134-8.
DE ZORDO, T., LILL, S. R., FINK, C., FEUCHTNER, G. M., JASCHKE, W., BELLMANN-WEILER, R. & KLAUSER, A. S. 2009b. Real-time sonoelastography of lateral epicondylitis: comparison of findings between patients and healthy volunteers. AJR Am J Roentgenol, 193, 180-5.
DRAKONAKI, E. E., ALLEN, G. M. & WILSON, D. J. 2009. Real-time ultrasound elastography of the normal Achilles tendon: reproducibility and pattern description. Clin Radiol, 64, 1196-202.
DRAKONAKI, E. E., ALLEN, G. M. & WILSON, D. J. 2012. Ultrasound elastography for musculoskeletal applications. Br J Radiol, 85, 1435-45.
GARRA, B. S. 2011. Elastography: current status, future prospects, and making it work for you. Ultrasound Q, 27, 177-86.
GE 2012. Elastography: from concept to clinical applications.
GEHMERT, S., JUNG, E. M., KUGLER, T., KLEIN, S., GEHMERT, S., ZEITLER, K., LOIBL, M. & PRANTL, L. 2012. Sonoelastography can be used to monitor the restoration of Achilles tendon elasticity after injury. Ultraschall Med, 33, 581-6.
GIBSON, K., GROWSE, A., KORDA, L., WRAY, E. & MACDERMID, J. C. 2004. The effectiveness of rehabilitation for nonoperative management of shoulder instability: a systematic review. J Hand Ther, 17, 229-42.
ITOH, A., UENO, E., TOHNO, E., KAMMA, H., TAKAHASHI, H., SHIINA, T., YAMAKAWA, M. & MATSUMURA, T. 2006. Breast disease: clinical application of US elastography for diagnosis. Radiology, 239, 341-50.
JOZSA, L., BALINT, B. J., REFFY, A. & DEMEL, Z. 1982. Hypoxic alterations of tenocytes in degenerative tendinopathy. Arch Orthop Trauma Surg, 99, 243-6.
KLAUSER, A. S., FASCHINGBAUER, R. & JASCHKE, W. R. 2010. Is sonoelastography of value in assessing tendons? Semin Musculoskelet Radiol, 14, 323-33.
KLAUSER, A. S., MIYAMOTO, H., TAMEGGER, M., FASCHINGBAUER, R., MORIGGL, B., KLIMA, G., FEUCHTNER, G. M., KASTLUNGER, M. & JASCHKE, W. R. 2013. Achilles tendon assessed with sonoelastography: histologic agreement. Radiology, 267, 837-42.
KLAUSER, A. S. & PEETRONS, P. 2009. Developments in musculoskeletal ultrasound and clinical applications. Skeletal Radiol.
LEE, H. J., KIM, N. R., MOON, S. G., KO, S. M. & PARK, J. Y. 2013. Multidirectional instability of the shoulder: rotator interval dimension and capsular laxity evaluation using MR arthrography. Skeletal Radiol, 42, 231-8.
LEWIS, J. S. 2009. Rotator cuff tendinopathy/subacromial impingement syndrome: is it time for a new method of assessment? Br J Sports Med, 43, 259-64.
NIITSU, M., MICHIZAKI, A., ENDO, A., TAKEI, H. & YANAGISAWA, O. 2011. Muscle hardness measurement by using ultrasound elastography: a feasibility study. Acta Radiol, 52, 99-105.
PALLWEIN, L., MITTERBERGER, M., STRUVE, P., PINGGERA, G., HORNINGER, W., BARTSCH, G., AIGNER, F., LORENZ, A., PEDROSS, F. & FRAUSCHER, F. 2007. Real-time elastography for detecting prostate cancer: preliminary experience. BJU Int, 100, 42-6.
PATIJN, J. 2004. Reproducibility and Validity Studies of Diagnostic Procedures in Manual/Musculoskeletal Medicine.
PEDERSEN, M., FREDBERG, U. & LANGBERG, H. 2012. Sonoelastography as a diagnostic tool in the assessment of musculoskeletal alterations: a systematic review. Ultraschall Med, 33, 441-6.
PELTZ, C. D., HALADIK, J. A., DIVINE, G., SIEGAL, D., VAN HOLSBEECK, M. & BEY, M. J. 2013. ShearWave elastography: repeatability for measurement of tendon stiffness. Skeletal Radiol, 42, 1151-6.
POLTAWSKI, L., ALI, S., JAYARAM, V. & WATSON, T. 2012. Reliability of sonographic assessment of tendinopathy in tennis elbow. Skeletal Radiol, 41, 83-9.
REMVIG, L., DUHN, P., ULLMAN, S., AROKOSKI, J., JURVELIN, J., SAFI, A., JENSEN, F., FARHOLT, S., HOVE, H. & JUUL-KRISTENSEN, B. 2010. Skin signs in Ehlers-Danlos syndrome: clinical tests and para-clinical methods. Scand J Rheumatol, 39, 511-7.
REMVIG, L., DUHN, P. H., ULLMAN, S., KOBAYASI, T., HANSEN, B., JUUL-KRISTENSEN, B., JURVELIN, J. S. & AROKOSKI, J. 2009. Skin extensibility and consistency in patients with Ehlers-Danlos syndrome and benign joint hypermobility syndrome. Scand J Rheumatol, 38, 227-30.
RIST, H. J. & MAUCH, M. 2012. [Quantified TDI elastography of the patellar tendon in athletes]. Sportverletz Sportschaden, 26, 27-32.
ROMBAUT, L., MALFAIT, F., DE WANDELE, I., MAHIEU, N., THIJS, Y., SEGERS, P., DE PAEPE, A. & CALDERS, P. 2012. Muscle-tendon tissue properties in the hypermobility type of Ehlers-Danlos syndrome. Arthritis Care Res (Hoboken), 64, 766-72.
RUBALTELLI, L., CORRADIN, S., DORIGO, A., STABILITO, M., TREGNAGHI, A., BORSATO, S. & STRAMARE, R. 2009. Differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules at elastosonography. Ultraschall Med, 30, 175-9.
SCONFIENZA, L. M., SILVESTRI, E. & CIMMINO, M. A. 2010. Sonoelastography in the evaluation of painful Achilles tendon in amateur athletes. Clin Exp Rheumatol, 28, 373-8.
SHARMA, P. & MAFFULLI, N. 2006. Biology of tendon injury: healing, modeling and remodeling. J Musculoskelet Neuronal Interact, 6, 181-90.
TAN, S., KUDAS, S., OZCAN, A. S., IPEK, A., KARAOGLANOGLU, M., ARSLAN, H. & BOZKURT, M. 2012. Real-time sonoelastography of the Achilles tendon: pattern description in healthy subjects and patients with surgically repaired complete ruptures. Skeletal Radiol, 41, 1067-72.
TAYLOR, L. S., PORTER, B. C., RUBENS, D. J. & PARKER, K. J. 2000. Three-dimensional sonoelastography: principles and practices. Phys Med Biol, 45, 1477-94.
THOMAS, A., FISCHER, T., FREY, H., OHLINGER, R., GRUNWALD, S., BLOHMER, J. U., WINZER, K. J., WEBER, S., KRISTIANSEN, G., EBERT, B. & KUMMEL, S. 2006. Real-time elastography--an advanced method of ultrasound: First results in 108 patients with breast lesions. Ultrasound Obstet Gynecol, 28, 335-40.
TUDISCO, C., BISICCHIA, S., STEFANINI, M., ANTONICOLI, M., MASALA, S. & SIMONETTI, G. 2013. Tendon quality in small unilateral supraspinatus tendon tears. Real-time sonoelastography correlates with clinical findings. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
VOLLMANN, J. & WINAU, R. 1996. History of informed medical consent. Lancet, 347, 410.
ZHU, Q. L., JIANG, Y. X., LIU, J. B., LIU, H., SUN, Q., DAI, Q. & CHEN, X. 2008. Real-time ultrasound elastography: its potential role in assessment of breast lesions. Ultrasound Med Biol, 34, 1232-8.